Выдающийся психопатолог и клиницист, посвятивший жизнь любимой профессии, прекрасно видевший перспективы дальнейшего развития психиатрии, пытливый мыслитель и врач, склонный к философскому осмыслению проблем клинической и биологической психиатрии, А.В. Снежневский предстает перед современными психиатрами как масштабная личность, создатель уникальной школы психиатров, поверивших в существование четких закономерностей развития психических болезней и возможность предсказания дальнейшего течения патологического процесса.

В настоящей публикации основное внимание сосредоточено не на его личности и жизненном пути, а на его наследии, вкладе в клиническую психиатрию.

Исследования А.В. Снежневского касались теоретических проблем психиатрии, вопросов общей психопатологии, клиники психических заболеваний, отдельных форм течения шизофрении, поздних симптоматических психозов, старческого слабоумия. Среди его трудов выделяются многочисленные исследования шизофрении, изучению которой он посвятил большую часть своей жизни.

Анализируя роль социальных и биологических факторов в этиологии психических заболеваний, А.В. Снежневский предостерегал от односторонней направленности исследований при изучении социального или биологического.

Подчеркивая историческую преемственность подходов к проблеме этиологии, он называл имена Модсли и Мореля, которые обнаруживали стихийное стремление к пониманию биологического и социального в их единстве. А.В. Снежневский считал, что клиническое изучение больного подчиняет себе другие виды исследования, предшествует им, иначе новые методы и возможности изучения становятся беспредметными, а результаты – несопоставимыми.

В одной из работ, посвященных психофармакологии, патофизиологии высшей нервной деятельности и клинической психиатрии, А.В. Снежневский четко сформулировал необходимость познания патогенеза для совершенствования знаний о внешних клинических проявлениях болезни.

В течение всей жизни А.В. Снежневский придавал особое значение психопатологии, без познания которой адекватное изучение клиники психических заболеваний вряд ли возможно.

Не случайно в своей исчерпывающей статье, опубликованной в Большой медицинской энциклопедии , Андрей Владимирович касался истории развития и современного состояния проблемы психопатологического исследования, необходимости обстоятельного изучения психопатологии в учебных заведениях, особенно в системе последипломного образования.

В ряде работ, посвященных клиническим проявлениям шизофрении, Андрей Владимирович ставил принципиальные вопросы о течении и нозологическом единстве шизофрении.

Изучение шизофрении на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, руководимой в прошлом А.В. Снежневским, в Институте психиатрии АМН СССР, а далее НЦПЗ в течение более чем шестидесяти лет позволили создать современную классификацию этого заболевания. Будучи беспристрастным исследователем, А.В. Снежневский, говоря о единстве шизофрении, очень осторожно высказывался в отношении включения в классификацию периодической (точнее, рекуррентной) шизофрении. Андрей Владимирович полагал, что окончательное решение может быть достигнуто лишь в результате тщательного исследования рекуррентной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза методом «когорты». Он считал, что клиническое изучение необходимо согласовать с биологическим исследованием клинически тщательно отобранных случаев. В одной из принципиальных работ «Симптоматология и нозология шизофрении»

А.В. Снежневский утверждал, что изучение клинических особенностей шизофрении заключается не только в исследовании самих синдромов, но и в последовательности их видоизменения (стереотипа развития болезни). Здесь же им подчеркивалось, что клиническое исследование природы заболевания неотделимо от биологического, что осуществимо лишь при условии строгого клинического отбора случаев, сопоставимых по проявлениям и течению болезни.

Для изучения биологических основ клинической гетерогенности шизофрении необходимо применять и совершенствовать клинико-морфологические сопоставления. Так, в лаборатории клинической нейроморфологии НЦПЗ были получены новые данные о том, что наблюдаемое в норме повышение численной плотности олигодендроцитов с возрастом в префронтальной коре отсутствует при шизофрении. Было показано, что дистрофические изменения астроцитов в гиппокампе при шизофрении прогрессируют, поскольку они коррелируют позитивно с длительностью болезни. Поэтому при проведении клинико-морфологических сопоставлений с целью совершенствования персонифицированной терапии важно учитывать не только клинические формы болезни и генетические факторы, но и влияние терапии антипсихотическими препаратами, пол, возраст, возраст начала, длительность болезни и другие важные факторы, влияющие на течение и прогноз заболевания.

В настоящее время приоритетным направлением в изучении патогенеза шизофрении является исследование роли глии. Глиальные клетки наиболее многочисленные в мозге, они модулируют развитие и функционирование нейронов и синаптических связей, активно участвуют в нейровоспалении, антиоксидантной защите нейронов, в функционировании гематоэнцефалического барьера и процессах пластичности мозга. Установлено, что олигодендроглия является наиболее измененным типом клеток в мозге при шизофрении с выраженными дистрофическими нарушениями, признаками апоптоза и некроза и дефицитом этих клеток в префронтальной коре, таламусе и гиппокампе при шизофрении. Эти результаты указывают на важную роль олигодендроглии в патогенезе шизофрении.

Представляется чрезвычайно важным суждение А.В. Снежневского по поводу связи шизофрении с проблемами общей патологии. Касаясь биологических исследований, он подчеркивал известную неспецифичность биологических находок; он ссылался на мнение П.Е. Снесарева об исключительном сходстве морфологических изменений головного мозга больных шизофренией с отклонениями, обнаруженными у лиц, перенесших радиологическое и рентгеновское облучение. Сотрудниками Института психиатрии АМН СССР были обнаружены аномальные метаболиты, вызывающие задержку развития лабораторных животных и нарушающие нормальные стрессовые реакции. Аналогичные нарушения наблюдались у больных ядерной формой шизофрении, болезнью Пика и облученных пациентов. А.В. Снежневский объяснял это так: при глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность нивелируется тем, что идентичность расстройств при различных болезнях свидетельствует о существовании общих закономерностей патологии не только для различных психозов, но и для всех болезней человека.

Андрей Владимирович утверждал, что общепатологическое существует только в частном патологическом, при этом любое обобщение всегда связано с обеднением черт, свойственных и присущих отдельному наблюдению. Касаясь проблемы эквифинальности, А.В. Снежневский понимал последнюю как расстройство, патогенетическую нивелировку этиологических факторов, обусловленную биологической природой . Принцип эквифинальности четко прослеживается в клинической психиатрии: неспецифичность псевдопаралитических состояний, сходство глубоких степеней слабоумия при шизофрении, эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга.

В фундаментальной статье «Nosos et Pathos schizophreniae» А.В. Снежневский писал, что различие и общность болезненных изменений больного и его родственников могут быть определены понятиями «Nosos» и «Pathos». По его мнению, эти понятия не отделены жесткой границей, а болезненные проявления – это результат обоих патологических процессов. В результате убедительного и тщательного анализа клинических наблюдений А.В. Снежневский приходит к выводу об относительной специфичности клинических проявлений психогенных и эндогенных психозов. Патологическое развитие личности, по его мнению, может наступить как в результате психогении, так и после перенесенного приступа шизофрении, а психопатия может быть и врожденной, и приобретенной. Как известно, экзогении и органические психозы могут протекать в виде эндоформных состояний, что свидетельствует о внутренней опосредованности как психических, так и соматических проявлений патологии человека.

А.В. Снежневского всегда занимал вопрос классификации психических заболеваний, именно он был инициатором создания национальной классификации психических заболеваний (до появления МКБ-10). Он обращал внимание на то, что несовершенство нозологической системы психических болезней является не только теоретической, но и практической проблемой. Сопоставление различных видов психических заболеваний в разных странах, научный уровень международной классификации психических болезней и применение ее в различных странах тесно связаны с научным уровнем представлений о нозологии психической патологии.

Одним из несомненных достижений в попытке создать национальную классификацию была систематика шизофрении, в основу которой были положены как четкие характеристики психопатологических состояний, свойственных тем или иным формам течения шизофрении, так и особенности течения и исхода. На этом этапе изучения шизофрении внимание исследователей было сосредоточено в первую очередь на непрерывно текущих формах и достаточно благоприятной рекуррентной шизофрении; приступообразно-прогредиентная шизофрения была внесена в классификацию позже. Именно клиническое разграничение шизофрении дало возможность выявить биологические особенности, свойственные той или иной форме шизофрении, а также исследовать клинико-биологические корреляции. Создание классификации шизофрении стало возможным благодаря особенному интересу коллектива кафедры психиатрии ЦИУ и ее руководителя А.В. Снежневского. При создании этой классификации были учтены блестящие клинические исследования ряда отечественных ученых: Л.М. Розенштейна , Е.Н. Каменевой , Г.Е. Сухаревой , Д.Е. Мелехова и многих других, а также исследования шизофрении, проведенные немецкими, швейцарскими и американскими психиатрами.

Оценивая тактику построения диагноза, А.В. Снежневский подчеркивал необходимость движения от квалификации психопатологического состояния к нозологии и далее к конкретному больному, при этом он отмечал, что диагностика психической болезни в ожидании будущих существенных успехов биологических исследований остается эмпирической.

В работе А.В. Снежневского «О нозологии психических расстройств»31 подчеркивается, что метод клинической психиатрии все еще остается преимущественно функциональным, вместе с этим трудности в ходе изучения материального субстрата психических болезней – исключительны. Необходимо постоянное и труднодостижимое соотнесение результатов исследований, полученных на клеточном и молекулярном уровне, с данными о патологии всего организма и прежде всего головного мозга, который представляет высшую интегративную деятельность всего организма в целом. Трудность заключается и в интерпретации результатов исследования, которые могут отражать конституциональные особенности, быть свойственными всем болезням человека или только психическим либо могут быть специфическими лишь для исследуемой болезни.

В более ранних работах А.В. Снежневского, посвященных старческому слабоумию , злокачественной форме пресенильных психозов , клинике психомоторного возбуждения , он предстает как тонкий психопатолог, ученый, для которого четкость определений и создание типологии является задачей исследования. Не менее значительной представляется и работа, посвященная затяжным симптоматическим психозам, где Снежневский (задолго до работ Fleck, Scheid, Wieck) высказал мнение о возможности развития у больных не только неспецифических типов реакций, но и психозов, близких по структуре к эндогенным и развивающихся, как правило, при подострых и хронических соматических заболеваниях.

Идеи А.В. Снежневского были приняты многими зарубежными исследователями, несмотря на несправедливое обвинение А.В. Снежневского и его школы в расширении границ шизофрении, особенно вялотекущей формы. Авторитет ученого и клинициста, каким являлся А.В. Снежневский, практически не подвергался сомнению.

Организованные в 1960–1970-х гг. международные диагностические семинары в Москве и других городах страны с участием ведущих психиатров стран Европы и Америки продемонстрировали четкость и доказательность клинических методов исследования, значимость последних для диагностики психических заболеваний.

Нельзя обойти вниманием огромное значение педагогической деятельности А.В. Снежневского, лекции которого на циклах постдипломного образования были плодами глубоких раздумий и осмысления новых направлений и веяний психиатрии.

Взгляды А.В. Снежневского не всегда были бесспорными или окончательными. Андрей Владимирович мог изменить свои представления, если они оказывались недостаточно убедительными; он был открыт для дискуссий и всегда с интересом и вниманием выслушивал оппонента.

А.В. Снежневский вырастил плеяду учеников и последователей, которые продолжают развивать идеи и концепции своего учителя.

В заключение хотелось бы сказать, что каждая научная публикация Андрея Владимировича – это законченное исследование, которое содержит не только ответы на поставленные вопросы, но также поднимает проблемы, имеющие значение не только для психиатрии, но и для общей патологии и медицины, как и дисциплины в целом. Многие позиции, проблемы, точки зрения, высказанные А.В. Снежневским в своих трудах, могут быть предметом дальнейших разработок и раздумий, а иногда и направлений в научной и практической психиатрии.

А.В. Снежневский не был кабинетным ученым, все его исследования были основаны на тщательном и детальном изучении больных, в которых он видел не только объект исследования, но и лиц, глубоко страдающих от психического недуга.

Среди блестящих умов ХХ столетия и выдающихся ученых в области медицины имя Андрея Владимировича Снежневского, бесспорно, занимает одно из первых мест. Доктор медицинских наук, профессор, действительный член (академик) Академии медицинских наук СССР А.В. Снежневский вошел в историю как яркий представитель отечественной науки, талантливый врач и неповторимый исследователь в области клинической психиатрии, организатор психиатрической помощи, блестящий педагог и преданный идеалам гуманизма общественный деятель.

Психиатрия была делом всей профессиональной жизни Андрея Владимировича, он посвятил этой профессии все 60 лет своей трудовой деятельности. Интерес к психиатрии он проявил еще будучи студентом Казанского университета, где под руководством проф. Т.И. Юдина постигал азы психиатрической науки, навсегда сохранив благодарность и уважение к своему учителю.

Трудовую деятельность А.В. Снежневский начал в практической психиатрии в качестве врача-психиатра, зав. отделением, а затем главврача Костромской психиатрической больницы.

Свой 13-летний опыт практической работы в этой больнице он рассматривал для себя как основную профессиональную школу и в последующем не уставал повторять, что именно врачи, средний и младший медицинский персонал этой больницы «научили его психиатрии».

В Костромской больнице А.В. Снежневский совмещал практическую работу с исследовательской, подготовив материал для кандидатской диссертации «Поздние симптоматические психозы», которую защитил уже в 1940 г., перейдя на научную работу в Московский Центральный НИИ психиатрии им. П.Б. Ганнушкина, где с 1938 г. работал старшим научным сотрудником, а затем заместителем директора.

Научная деятельность А.В. Снежневского прерывалась лишь на годы Великой Отечественной войны, с первых ее дней он принимал участие в обороне Москвы, в боевых действиях на разных фронтах, закончив войну психиатром 1-й Ударной армии и начальником фронтового психиатрического госпиталя.

После войны А.В. Снежневский вернулся к научной и педагогической работе, был доцентом кафедры психиатрии Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ), в 1949 г. защитил докторскую диссертацию на тему старческого слабоумия, положения которой являются актуальными и определяющими направления научных исследований современных психиатров-геронтологов.

В 1950 г. А.В. Снежневский был назначен директором Института судебной психиатрии им. В.П. Сербского, но через год по собственной его просьбе был освобожден от этой должности, вернулся на кафедру психиатрии ЦИУВ в качестве заведующего кафедрой и возглавлял ее вплоть до 1964 г.

С 1962 г. параллельно с заведованием кафедрой психиатрии А.В. Снежневский был назначен директором Института психиатрии Академии медицинских наук СССР, в последующем преобразованного во Всесоюзный научный центр психического здоровья АМН СССР (в настоящее время – Научный центр психического здоровья РАМН). На этом посту он оставался до конца своих дней, в течение 25 лет.

В прежних публикациях, посвященных творческому наследию Андрея Владимировича Снежневского (2004, 2007), мною неоднократно повторялось, что прогрессивное начало его научной деятельности, перспективность и жизнеспособность разработанного им кардинального положения о приоритетности клинико-психопатологического метода исследования в психиатрии как основы практической и научной деятельности психиатра стали возможными благодаря его неповторимому дару научного предвидения, исследовательскому таланту ученого, яркой творческой индивидуальности и масштабности незаурядной личности.

В год 110-летия со дня рождения А.В. Снежневского эти слова по-прежнему могут служить эпиграфом к моим воспоминаниям об этом удивительном и великом ученом-психиатре на каждом из этапов моего общения с ним как его ученицы, а затем и сотрудницы. Вспоминая А.В. Снежневского во всех его ипостасях – врача-психиатра, ученого, педагога, лектора, научного руководителя, осознаешь, что на ум приходят эпитеты только в превосходной степени.

Я до сих пор благодарна своей профессиональной судьбе за то, что она подарила мне годы непосредственной учебы и работы под руководством этого незаурядного и талантливейшего клинициста и ученого.

А.В. Снежневский среди врачей Никольской психиатрической больницы г. Костромы, где он был главным врачом в 1933–1938 гг.

Моя первая встреча с Андреем Владимировичем Снежневским произошла в ту пору, когда он, будучи еще относительно молодым по возрасту человеком (ему было чуть больше пятидесяти лет), возглавил кафедру психиатрии ЦИУ, куда я прибыла на курсы усовершенствования, он там читал лекции и проводил клинические разборы больных. Затем, будучи клиническим ординатором Института им. Сербского, я присутствовала на расширенных экспертных комиссиях с его участием, по доброй воле посещала «аспирантские» конференции в ЦИУ, на которых Андрей Владимирович неизменно сам проводил разборы больных. И хотя до первого знакомства с Андреем Владимировичем я имела уже четырехлетний стаж практической работы врачом-психиатром, его лекции и диагностические консультации больных явились для меня настоящим откровением. Меня поразили неизвестный мне дотоле уровень его клинического мышления, логика обоснования своего мнения, четкость клинической аргументации в диагностике состояния пациента. С первых же лекций Андрея Владимировича психиатрия предстала передо мной как закономерная медицинская наука, со специфичностью формирования и особенностями психопатологических проявлений и их динамики в ходе развития заболевания. Синдромальную квалификацию психического состояния больного Андрей Владимирович считал краеугольным камнем, методологической основой диагностики заболевания в целом. Так, в течение ряда лет для письменного реферата на экзамене по психиатрии при поступлении в аспирантуру он неизменно предлагал на выбор две темы – синдромы помрачения сознания и бредовые синдромы. Зная это, абитуриенты, естественно, заранее тщательно штудировали выбранную тему и успешно сдавали экзамен. Лишь много позже мы смогли оценить мотив такого «однообразия» в выборе темы рефератов: это был его своеобразный способ в такой форме способствовать тщательному усвоению учащимися закономерностей синдромообразования, столь необходимых и значимых для диагностики психических заболеваний.

В последующем, когда я поступила в аспирантуру на кафедру психиатрии ЦИУ, а затем работала младшим научным сотрудником в Институте психиатрии АМН, деловые контакты с Андреем Владимировичем стали постоянными. Став директором Института психиатрии АМН, свои научные интересы Андрей Владимирович сосредоточил на проблемах клинической и нозологической сущности шизофрении. Оставаясь до 1964 г. одновременно и руководителем кафедры психиатрии ЦИУ, он продолжал читать лекции на циклах усовершенствования врачей. Тематика его лекций постепенно ограничивалась вопросами общей психопатологии и шизофрении, а затем и вовсе сосредоточилась только на проблемах шизофрении. Лектор он был неподражаемый. Посещали его лекции не только слушатели курсов, но и сотрудники Института психиатрии АМН, практические врачи ПБ № 1, приходили сотрудники других научных учреждений Москвы.

Он заражал аудиторию невольным интересом и активным участием в обсуждении освещаемых вопросов. Его лекции каждый раз носили характер размышлений по поводу обсуждаемой темы, преподносились в виде дискуссии с самим собою, с точкой зрения других психиатров, с аудиторией. В течение нескольких лет мне посчастливилось прослушать несколько курсов лекций Андрея Владимировича. Содержание его лекций никогда не повторялось от курса к курсу.

Менялся методический подход к преподнесению материала, научное осмысление и обоснование систематики форм шизофрении – от синдромальной дифференциации к классификации по принципу течения заболевания. Импонировала и манера преподнесения лекционного материала. Андрей Владимирович держался на кафедре свободно, был достаточно артистичен.

Он мог облокотиться на кафедру, присесть на край стола, внезапно замолчать, задуматься, как бы размышлять вслух. Это безусловно обеспечивало активность восприятия слушателями темы лекций. Свои лекции он сопровождал демонстрацией больных. Последний курс лекций по шизофрении Андрей Владимирович начинал с демонстрации и разбора больных с «атипичными» проявлениями заболевания, лейтмотивом этих лекций становилась сформировавшаяся к тому времени его научная установка на необходимость и перспективность изучения особенностей именно таких, не укладывающихся в типичный диагностический трафарет случаев на пути познания клинической сущности шизофрении как нозологической единицы и определения ее места в рамках спорной концепции единого психоза, до сих пор дискутирующейся среди представителей разных психиатрических школ.

К позиции спорности концепции единого эндогенного психоза Андрей Владимирович постоянно возвращался не только на лекциях, но и во время консультирования больных.

Он не отвергал ее голословно, всегда обсуждал доводы в пользу признания как ее обоснованности, так и ее несостоятельности, искал доказательства своей позиции на клиническом уровне, а в последующем и биологическом; последним придавал особое значение как патогенетически обосновывающим клинические наблюдения.

В особенной мере поучительны были консультации Андрея Владимировича стационарных больных в отделениях клиники шизофрении, где мы работали. Из года в год они проходили еженедельно, в отведенный для каждого отделения один и тот же день недели, с 10 до 13 часов. На это время Андреем Владимировичем не назначались никакие другие административные дела, разве что чрезвычайные или государственной важности. Эти консультации помимо диагностического разбора больных всегда сопровождались одновременным обсуждением научных проблем. Обычно на консультацию представлялись 1–2 «тематических» больных, а помимо он смотрел еще 3–5 больных «по статусу», список этих больных он приносил с собой, никогда и никому не отказывая в своей консультации, независимо от общественной значимости пациента. Его консультации воспринимались нами как своеобразный мастеркласс, как уроки и образцы искусства обследования больного и определения его психического статуса (уже много позже стало понятно, что такое умение Андрея Владимировича вести беседу с пациентом – это результат его совершенных знаний психопатологии и закономерностей формирования психопатологических расстройств в симптомокомплексы, позволяющих ему целенаправленно вести расспрос больного). Не было случая, чтобы Андрей Владимирович не сумел «разговорить» пациента, даже если врач-докладчик, ссылаясь на «недоступность» больного, негативизм, не мог правильно квалифицировать психическое состояние пациента.

Даже беседуя с такими малодоступными пациентами, некритичными к болезненному характеру своих психопатологических переживаний, Андрей Владимирович как бы невзначай мог выявить определяющее расстройство в статусе пациента. Он, как истинный маг, целенаправленным расспросом «вынуждал» больного озвучить содержание своих патологических мыслей. При этом Андрей Владимирович никогда не спорил с больным, опровергая нереальность его болезненного восприятия окружающего или убеждая в бредовом характере его поступков.

За все время участия в консультациях Андрея Владимировича я не могу припомнить ни одного случая проявления негативизма больного к беседе с ним, а тем более агрессии в его адрес, даже если больной находился в остром психотическом состоянии. Андрей Владимирович умел найти общий язык и нужную тональность в разговоре с любым из больных, независимо от их образовательного и профессионального уровня. Этому бесспорно способствовали его незаурядная эрудиция и широкий круг интересов, выходящих далеко за рамки медицины. Он был человеком большой культуры, хорошо разбирался в живописи, знал мировую и отечественную художественную литературу, любил театр. Консультируя больных, он нередко цитировал авторов и поступки героев из произведений, где в той или иной художественной форме имели место психопатологически окрашенные особенности поведения персонажей.

Обаяние внутренней энергетики Андрея Владимировича, создающее в совокупности магию общения с ним, всегда располагало к себе собеседника, будь то врач или пациент. При этом он был очень мимически выразителен во время беседы, реакция на услышанное в беседе живо отражалась на его лице, демонстрируя принятие, несогласие, юмор, досаду, его специфическую «диагональную» улыбку, раздражение, удивление, возражение, иронию, брезгливость, задумчивость и др. (наше поколение помнит серию фотографий, сделанных Н.Г. Шумским, запечатлевших бесконечно меняющееся выражение лица Андрея Владимировича во время одной из его консультаций).

Проявляя собственную доскональность в обследовании больного, Андрей Владимирович требовал от лечащего врача безукоризненного знания истории болезни пациента, категорически не приемля незнания фактов его анамнеза и статуса, тем более их фальсификации. Его невозможно было «провести» «взятыми с потолка» данными. Во время беседы с больным он каким-то присущим ему клиническим чутьем обнаруживал «подделку». Он никогда не прощал докладчику извращения представленных о больном сведений, очень сурово и жестко порицал за это. Источником диагностической истины для Андрея Владимировича всегда был только сам больной, его сведениям он доверял безоговорочно (нередко в ущерб мнению о лечащем враче-докладчике). Он не терпел предположений в сведениях о больном, психологизации мотивов его болезненного поведения, требуя точности психопатологической квалификации состояния пациента и его особенностей как основы диагностики заболевания в целом.

Кафедра психиатрии Центрального института усовершенствования врачей. 1961 г. В первом ряду в белых халатах слева направо: Р.Е. Люстерник, В.Н. Фаворина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский, В.М. Морозов, А.С. Тиганов, Т.Н. Морозова, Н.Г. Шумский

Отношения Андрея Владимировича с сотрудниками определялись исключительно деловыми критериями оценки их отношения к работе – степенью усердия и качеством научной продукции. При этом он никогда не отказывал сотрудникам, независимо от их должностного ранга, в предварительном обсуждении их научных результатов, статей, докладов, даже если не являлся их непосредственным научным руководителем. Информировал сотрудников, если находил для них «тематических» больных в других отделениях, подсказывал, где найти «тематическую» литературу, мог запросто перевести на русский язык необходимую для диссертанта научную статью из имеющейся у него дома толстой книги, чтобы не нести ее на работу, и др.

К нему можно было запросто, без предварительной записи прийти в кабинет для решения каких-либо вопросов. При этом он никогда не демонстрировал свой «демократизм» в общении с молодыми коллегами. Никогда не кичился наградами и званиями, которых у него было предостаточно, внешне как бы пренебрегал лоском и модой в одежде, держался с подчиненными просто, но в целом, помимо профессиональных интересов, был довольно закрыт для общения. Будучи лишенным каких-либо сентиментов, Андрей Владимирович не поощрял никаких интриг, разборок, сплетен среди сотрудников, он был сосредоточен исключительно на их деловых качествах, не проявляя никакой снисходительности к их ошибкам в работе.

В этих случаях был беспощаден, даже жесток, авторитарен, безжалостно расставался с сотрудниками при малейших признаках их несостоятельности, а тем более недобросовестности в науке. Мог унизить сотрудника недоверием к его научным выводам, требуя для проверки первичный материал исследования, не признавал методов шкалирования и стандартизации клинических данных, сохраняя верность врачебному принципу, что «каждый больной болеет по-своему», оставаясь на позициях приоритета метода клинического наблюдения и обследования больного, которым сам он владел в совершенстве.

Можно критиковать и оспаривать правомерность его метода достижения научных результатов путем «пота, крови и слез» сотрудников (как говорил сам Андрей Владимирович), но его продуктивности отрицать нельзя, и сам он работал по этому же принципу.

Причем это не был метод принуждения, его ученики и коллеги были заражены одержимостью Андрея Владимировича в научной работе, интересом к ней и, не считаясь со временем, невысоким должностным положением (и соответственно минимальной зарплатой), добровольно десятилетиями сохраняли свой низкий статус, предпочитая работать под руководством Андрея Владимировича в ущерб более перспективным предложениям. Как на наркотик мы «подсаживались» на введенный им жесткий стиль работы, безоговорочно принимая его. И как бы мы по молодости ни проводили время накануне, на консультации Андрея Владимировича мы неизменно являлись вовремя, в должной рабочей форме, с тщательно подготовленными для доклада и разбора историями болезни, готовые к обсуждению своих «тематических» больных и научных проблем.

Да, он был авторитарен как администратор и руководитель научного учреждения. Его жесткий подход к организации научного процесса, научному поиску не всегда находил сочувствие у ряда коллег, осуждающих его за излишнюю суровость в оценке их научной деятельности. Задним числом можно понять такую его бескомпромиссность как администратора в ситуациях медлительности, нерешительности в научном поиске, которые он не мог допускать и которые тормозили решение научных проблем во вверенном ему коллективе.

Разрабатываемую и сформулированную им концепцию нозологической самостоятельности шизофрении и форм ее течения, которой он посвятил все годы своего служения психиатрии на посту директора Института психиатрии АМН, он не преподносил как догму.

Она рождалась и укреплялась в сопоставлении с проблемами общей патологии в медицине, в дискуссии по вопросам классификации эндогенных психозов как со «старыми авторами», так и современниками, отечественными и зарубежными. Дискуссии на эту тему постоянно проходили на всех его еженедельных консультациях в клинических отделениях, в которые он вовлекал не только научных сотрудников, независимо от их должностного положения, но и практических врачей. Он никогда не упорствовал в отстаивании своей диагностической точки зрения, не был безапелляционен. При разборе представляемых ему клинических историй болезни он позволял оспаривать свою точку зрения младшим коллегам, выслушивал их аргументацию и не раз изменял свое диагностическое мнение, соглашаясь с доводами, убедительностью доказательств врача-докладчика .

Андрей Владимирович не чурался признавать свои ошибки и критиковать их. Квинтэссенцией «саморазоблачения» собственных результатов было выступление Андрея Владимировича на Ученом совете, посвященном его 70-летию (1974), где он публично покаялся, что переоценил свои научные возможности, запланировав в течение 10–15 лет полностью разрешить проблему шизофрении и признал, что еще очень далек от познания клинической и патогенетической сущности этого заболевания. Однако он наметил пути изучения в перспективе этой нозологической проблемы, они в дальнейшем поддерживались им и развивались (изучение нозологически атипичных форм, пограничных заболеваний, дифференцированный подход к оценке биологических и генетических данных при обосновании систематики форм течения шизофрении и аргументации выделения ее из рамок единого эндогенного психоза и др.).

В этой связи удивляет, чтобы не сказать больше, и обескураживает позиция проф. Ю.А. Александровского, представившего в 3-м томе («Психиатрия в лицах») выпущенного им в 2013 г. трехтомника по истории отечественной психиатрии в качестве дополнительной характеристики А.В. Снежневского довольно внушительный (на 5–6 листах) отрывок из книги В.М. Гиндилиса, эмигрировавшего в США после длительного научного конфликта с руководителем лаборатории, где он работал. Это «творчество» не только нельзя рассматривать иначе как предпринятый «в отместку» грязный пасквиль на руководителей Института психиатрии АМН, но главное, в нем содержался настоящий поклеп на деятельность А.В. Снежневского как ученого. В нем В.М. Гиндилис, совсем не будучи клиницистом, а генетиком, позволил себе безапелляционно порочить имя Андрея Владимировича, дезинформируя неосведомленного читателя и «развенчивая» помимо всего прочего его клиническую и научную концепцию форм течения шизофрении как догматическую и научно «несостоятельную». Хотя ранее в своей докторской диссертации и в работах своих сотрудников тот же В.М. Гиндилис на генетическом уровне доказывал клиническую и научную реальность систематики выделенных А.В. Снежневским форм шизофрении и обосновывал ее преимущества перед классификацией К. Леонгарда.

Конечно, А.В. Снежневский, занимая пост директора ведущего научного учреждения, каким являлся Институт психиатрии АМН, не мог избежать конъюнктуры в своей административной деятельности, был достаточно дипломатичен при общении с представителями «в верхах». Но он всегда был честен и бескомпромиссен в своем служении психиатрии и психически больным, где не допускал никакой недобросовестности как в обслуживании психически больных, так и при диагностике их заболевания, не приемля никакой клинической необоснованности, а тем более фальсификации диагнозов. Для нашего поколения психиатров Андрей Владимирович не был идолом, которому безоговорочно поклонялись все, кто работал под его началом, но он всегда был непререкаемым авторитетом.

Его высокий клиницизм и бескомпромиссногуманное отношение к больным служили для нас примером врачебного поведения и добросовестного служения своей профессии. Ему всегда была важна диагностическая истина в оценке больных, и уж не было случая, когда бы он извращал свою собственную диагностическую позицию или руководствовался в своем диагностическом мнении не клиническими аргументами, а степенью «политизации» содержания патологических высказываний больного.

Он никогда не стационировал психически здоровых лиц в психиатрическую больницу и никогда не ставил диагноз психического заболевания тем, у кого его не находил. Поэтому все обрушившиеся на Андрея Владимировича после его ухода из жизни обвинения в «политизации» психиатрии, попытки представить его идеологом «карательной» психиатрии были абсолютно не обоснованны и даже несостоятельны. За долгие годы работы с Андреем Владимировичем, присутствуя на его еженедельных осмотрах больных в отделении, обсуждая с ним своих «тематических» больных, не могу вспомнить ни одного случая, когда бы он ставил диагноз психического заболевания (особенно шизофрении, в том числе и вялотекущей) психически здоровому лицу. При разработке мною научной проблемы гебоидофрении именно мои «тематические» пациенты чаще всего попадали в поле зрения правоохранительных органов в силу свойственных им психопатологически антисоциальных форм поведения с оппозицией к существующим нормам общественного поведения, эпатажностью поступков, низвержением общепринятых авторитетов. Нередко этих больных в целях профилактики нарушений общественного порядка в периоды общественно-политических событий (праздники, выборы и др.) по распоряжению не Андрея Владимировича, а органов охраны порядка однозначно «изолировали» в стенах больничного стационара, хотя некоторые из них в то время находились вне обострения заболевания, в состоянии ремиссии и в госпитализации не нуждались. В этой ситуации Андрей Владимирович, как и все врачи психиатрической больницы № 1 (на базе которой работал Институт психиатрии АМН СССР), в силу известных условий своей волей не могли «досрочно» выписать таких больных, даже если они в этом и нуждались. Такое нарушение врачебной этики было обусловлено не виной врача, в том числе и Андрея Владимировича. Ведь не случайно члены так называемой американской комиссии, призванной «разоблачить» политическую подоплеку и «злоупотребления в советской психиатрии», возглавляемой на том этапе Андреем Владимировичем, при совместном осмотре представленных для диагностики лиц вынуждены были в большинстве случаев согласиться с наличием у них психического заболевания.

Особенно подлыми представляются все эти критические выпады против А.В. Снежневского со стороны некоторых отечественных медиков, которые зачастую в отместку за свою профессиональную несостоятельность и в целях саморекламы выступили недоброжелательными оппонентами Андрея Владимировича не в открытой дискуссии, а после его ухода из жизни, когда он уже не мог лично ни ответить им, ни доказать несостоятельность и лживость обвинений в его адрес.

Подвижническое служение психически больным составляло врачебное кредо Андрея Владимировича. Свой бесспорный авторитет среди местных властей и работников Мин здрава он неоднократно привлекал, инициативно добиваясь улучшения условий обслуживания психически больных и их содержания. В трудных ситуациях он всегда вставал на защиту прав больного и его врача, причем всегда озвучивал свою активную позиция, не дожидаясь запросов сверху: при его активном вмешательстве была построена и открыта самостоятельная клиника Института психиатрии АМН; в свое время по собственной инициативе Андрей Владимирович отстоял удобный для курирования больных рабочий график врачей; регулярно он обращался в Минздрав с требованием неотложной закупки эффективных психотропных лекарственных препаратов, обосновывая их необходимость для психиатрии.

В истории научной психиатрии ХХ столетия А.В. Снежневский остается как выдающийся ее отечественный представитель, как ярчайший пример высокого служения психически больным, психиатрической науке и психиатрии в целом. Таким он остается в памяти всех, кто его знал, учился у него, работал с ним. Как говорил поэт, «большое видится на расстоянии». Однако и в свое время Андрей Владимирович занимал лидирующее положение среди плеяды своих маститых, незаурядно талантливых и по-своему уникальных коллег – единомышленников и бывших учеников (В.М. Морозов, Э.Я. Штернберг, Г.А. Ротштейн, Р.Е. Люстерник, В.Н. Фаворина, М.Ш. Вроно, Р.А. Наджаров, А.С. Тиганов, А.Б. Смулевич, Н.Г. Шумский), которые безраздельно следовали его научной идее. Просто с годами величие и неповторимость Андрея Владимировича как ученого и клинициста становятся все более явственными и ощутимыми.

В отечественной психиатрии ХХ в. было много блестящих клиницистов, оставивших значительный след в ее истории. К ним принадлежал и Андрей Владимирович Снежневский, который отличался широтой интересов, стремлением к теоретическому обобщению клинических наблюдений и масштабностью личности в целом. Это снискало ему огромный авторитет не только у коллег-психиатров, но и в широких академических кругах. Общие проблемы симптоматологии, синдромологии и клинической медицины он часто обсуждал с одним из крупнейших отечественных терапевтов В.Х. Василенко, а вопросы нейробиологии в аспектах иммунологии и инфекционной патологии – с такими известными специалистами в этих областях, как В.Д. Соловьев и В.М. Жданов. Наиболее продуктивными оказались его контакты с выдающимся теоретиком медицины И.В. Давыдовским, которые нашли отражение в их совместных публикациях, в частности в опубликованной на русском и английском языках известной статье «О социальном и биологическом в этиологии психических заболеваний» (1965, 1966). В этих случаях А.В. Снежневский выступал как ученый, активно интересующийся общими проблемами теоретической медицины, а применительно к психическим заболеваниям в центре таких дискуссий всегда были вопросы их этиологии и патогенеза, относящиеся к тому направлению психиатрии, которое в настоящее время принято обозначать понятием «биологическая психиатрия».

Напомним, что биологическая психиатрия как отдельное направление (область) современной психиатрии появилась в послевоенный период развития нашей науки, хотя исследования причин и механизмов развития психических заболеваний проводились и ранее во всех странах мира. Накопленный в этом отношении опыт и хорошее знание литературы позволили А.В. Снежневскому выступить с целым рядом обобщающих публикаций, среди которых можно назвать статьи «Исследования в области этиологии шизофрении» (1954), «Шизофрения и проблемы общей патологии» (1969), «О препятствиях в исследовании шизофрении» (1973), а также публикации, в которых нашли отражение его представления о «нозосе» и «патосе» при эндогенной психической патологии и его знаменитые «круги» (уровни) психопатологических синдромов, в которых, по его мнению, «четко прослеживается единство общепатологического и частнопатологического».

Но заслуживающие внимания высказывания А.В. Снежневского об этиологии и патогенезе психических болезней можно найти и в более ранних его работах. Так, обсуждая особенности описанных им злокачественных форм пресенильных психозов (1941), А.В. Снежневский рассматривает возможность развития в этих случаях «замкнутого круга взаимодействующих друг на друга причин», обусловливающих возникновение «эндокринно-церебральной дегенерации (атрофии)». Он обосновывал наличие последней имевшимися в его распоряжении патологоанатомическими данными, свидетельствовавшими о том, что наряду с атрофическими изменениями в коре головного мозга имелись атрофические изменения в железах внутренней секреции и прежде всего в коре надпочечников (заметим, что такое высказывание намного опередило появившиеся значительно позднее исследования, касающиеся роли гормонов коркового слоя надпочечников в развитии психических расстройств, особенно в свете теории стресса Г. Селье).

В целом ряде других, относящихся к 1940-м годам работах А.В. Снежневского можно найти интересные и вполне современно звучащие идеи о соотношении причины болезни (например, патологического старения) и почвы, существовании физиологического и патологического старения, относительности понятия локализации болезненного процесса и др.

Будучи учеником Т.И. Юдина, А.В. Снежневский на всем протяжении своей деятельности особенно много внимания уделял роли наследственности в развитии психических заболеваний. Забегая вперед, отметим, что уже будучи директором Института психиатрии АМН СССР он лично обследовал большое число членов семей пробандов, страдающих шизофренией.

Целый ряд относящихся к 1950-м годам работ А.В. Снежневский посвятил рассмотрению значения физиологического учения И.П. Павлова для клинической психиатрии.

Своего рода итоговым в этом отношении можно считать его выступление на совместной сессии Нью-Йоркской академии наук и Академии наук СССР «О психофармакологии, патофизиологии высшей нервной деятельности и клинической психиатрии» (1963). Приведенное название доклада и соответствующей публикации не было для А.В. Снежневского случайным. Он был одним из первых в нашей стране ученых, который оценил историческое значение появившейся в 1950-х годах психофармакологии для развития клинической и биологической психиатрии, считая, что «для прогресса медицины синтезирование психотропных средств имеет не меньшее значение, чем синтезирование витаминов и антибиотиков» (1961). Будучи одним из организаторов первых испытаний психофармакологических препаратов, А.В. Снежневский обращал внимание на то, что они представляют интерес не только как терапевтические средства, но и как инструмент для изучения патогенеза психических расстройств, что было подтверждено появлением в дальнейшем соответствующих теорий (дофаминовой, серотониновой и др.) развития психической патологии. Сам А.В. Снежневский уже в 1961 г. стал использовать психофармакологические воздействия для решения некоторых клинических и патогенетических задач. В этом отношении для биологической психиатрии огромный интерес представляет его относящаяся к указанному году работа, опубликованная в книге «Вопросы клиники, патофизиологии и иммунологии шизофрении». В основу этого исследования были положены тончайшие психопатологические исследования шизофрении в динамике течения болезни и применение многоканального электроэнцефалоскопа, сконструированного М.Н. Ливановым и В.М. Ананьевым, который позволял регистрировать биоэлектрическую активность одновременно с 50 точек коры головного мозга в условиях психофармакологического воздействия (введение аминазина и др.). Был получен целый ряд новых данных, касающихся особенностей биоэлектрической активности мозга в норме и при некоторых психотических состояниях, были установлены корреляции между клиническими проявлениями психоза (в диапазоне от паранойяльного до парафренного синдромов при галлюцинаторно-параноидной форме шизофрении) и биоэлектрической «мозаикой», были получены также факты, позволившие изменить некоторые представления об обратимости и необратимости ряда психопатологических синдромов.

А.В. Снежневский считал, что это в какой-то мере может отражать материальный субстрат психопатологических проявлений мозгового процесса. Но в целом он очень осторожно оценивал полученные результаты, считая их «первоначальными» и «сугубо общими», т.е. требующими дальнейшего изучения.

А.В. Снежневский во время первого визита делегации советских психиатров в Национальный институт психического здоровья США (NIMH) в Бетезде 8 октября 1962 г. Стоят слева направо: R. Farrier (ассистент директора NIMH), М.Д. Машковский, Б.А. Медведев, Э.А. Бабаян, А.А. Меграбян, Г.Я. Авруцкий

Космонавт В.И. Севастьянов, А.В. Снежневский, Э.А. Бабаян, М.Е. Вартанян

Все сказанное выше делает понятным, почему к началу 1960-х годов у психиатров разных поколений сложился образ А.В. Снежневского как ученого с очень широким кругозором и научными интересами, который способен понять задачи не только клинической, но и биологической психиатрии. Несмотря на внешнюю строгость и даже суровость его манеры общения к А.В. Снежневскому за консультацией и советом тянулись специалисты самого разного уровня подготовки. По этому поводу может быть приведен один, относящийся к 1959–1960 гг. малоизвестный факт из истории Научного центра психического здоровья (в то время Института психиатрии МЗ СССР). К этому времени в институте сформировалась междисциплинарная группа молодых сотрудников, которые одновременно с зарубежными специалистами (Р. Хис, Ч. Смитис, Р. Пеннеел и др.) изучали токсические фракции крови больных шизофренией, в том числе фракцию, которая Р. Хисом (США) была названа тараксеином. В отличие от зарубежных работ эти исследования планировалось расширить в направлении дополнения биохимических разработок (они осуществлялись с применением всех новейших для того времени аналитических методов) иммунологическими и вирусологическими исследованиями на основе сотрудничества с профильными научно-исследовательскими институтами. Изменения, которые в этот период произошли в руководстве институтом, поставили исполнителей этого комплексного исследования перед фактом его возможного закрытия. Несмотря на то что никто из сотрудников упомянутой группы не был лично знаком с А.В. Снежневским, они решили посоветоваться в отношении сложившейся ситуации именно с ним. Это вылилось в серию весьма продуктивных дискуссий и принятие А.В. Снежневским весьма неординарного решения – перевода всей группы с соответствующим оборудованием по согласованию с руководством АМН СССР в другой научно-исследовательский институт, где могли быть реализованы все направления запланированной работы. После того как в 1962 г. А.В. Снежневский стал директором Института психиатрии АМН СССР (институт был переведен из системы МЗ СССР), исходная ситуация была полностью восстановлена, и эти исследования получили дальнейшее развитие.

Известно, что, возглавив Институт психиатрии АМН СССР, А.В. Снежневский сделал его монопроблемным, сосредоточив все усилия коллектива на решении проблемы шизофрении (по существу проблемы эндогенных психозов). В соответствии с этим была создана новая структура учреждения, в основу которой были положены два основных принципа: возрастной – изучение болезни от детского до позднего возраста – и принцип комплексного исследования больных с одновременным применением клинических и биологических методов.

Изложенные принципы были полностью реализованы в процессе их практического применения, в том числе при создании структуры биологического отдела и кадрового обеспечения соответствующих подразделений. В этой большой и, казалось бы, новой для него работе

А.В. Снежневский проявил себя как человек, который заранее продумал основные подходы; в свете ретроспективной оценки с позиций сегодняшнего дня их нужно признать не только правильными, но и весьма дальновидными. В большой мере они определялись существенным прогрессом фундаментальных наук в послевоенный период и их нарастающим влиянием на медицину.

Это поставило перед биологической психиатрией задачи, которые могли быть решены только исследователями со специальной подготовкой в области базисных наук, способными привнести в психиатрические разработки новые методические подходы и обеспечить адекватную теоретическую интерпретацию результатов, а также успешное развитие соответствующих областей биологической психиатрии в будущем.

Первый из подходов А.В. Снежневский сформулировал уже в первые дни своей работы в качестве директора, выразив его емкой фразой: «Нельзя сидеть на двух стульях». Речь шла о том, что он был против практики работы психиатров одновременно в клинике и в лаборатории, где, по его мнению, врач обычно изучает одну-две лабораторные методики и не имеет возможности полностью овладеть соответствующей биологической специальностью в целом, что неизбежно ведет к «раздвоенности», мешающей как полноценной клинической работе, так и биологическим исследованиям. Необходимо заметить, что привнесенные им изменения стиля работы были весьма своевременными, поскольку в институте, начиная с самых первых этапов его развития, совмещение клинической и лабораторной работы не только приветствовалось, но и стало в силу целого ряда причин традиционным.

Второй подход определялся не только пониманием А.В. Снежневским значения фундаментальных наук для медицины, но и свойственной ему требовательностью к профессиональному уровню специалистов. Исходя из этого, он решил, что руководителями всех биологических подразделений должны быть дипломированные в соответствующей области фундаментальных наук ученые. При этом для него часто не имел значения предыдущий статус специалиста и его возраст. Более того, он иногда предпочитал молодого специалиста маститому ученому, считая, что молодые ученые владеют наиболее новыми, современными знаниями теоретического и прикладного характера. Это позволило влиться в коллектив института большой группе специалистов, которым были доверены достаточно сложные и ответственные разделы психиатрических исследований. Естественно, в процессе такой сложной работы А.В. Снежневский мог и ошибаться, но принимал в этих случаях очень быстрые решения.

Примером в этом отношении могут быть предпринятые им повторные изменения, касающиеся руководителя мультидисциплинарной лаборатории патофизиологии, состоящей из отдельных групп (биохимии, иммунологии, генетики и др.). В ней А.В. Снежневскому пришлось сменить двух назначенных им заведующих, имевших звания профессоров и опыт заведования кафедрой медицинского института, в связи с тем, что они оказались неспособными даже приблизиться к пониманию стоящих перед психиатрией проблем. В дальнейшем руководство этой лабораторией, а затем и всем биологическим отделом было доверено М.Е. Вартаняну, не имевшему в то время соответствующих научных регалий. Как известно, он сыграл значительную роль в дальнейшей судьбе биологической психиатрии не только в институте, но и в стране в целом, подняв престиж отечественной науки в мире.

Особенно значимым для работы института было определение структуры самого биологического отдела. В этом случае было принято логичное и биологически полностью оправданное решение, которое в свете сказанного выше может рассматриваться как реализация третьего осуществленного А.В. Снежневским подхода. Комплекс лабораторий был сформирован по уровням организма человека: лаборатория психологии; лаборатория нейрофизиологии; лаборатория патофизиологии с группами генетики, биохимии, иммунологии и нейроэндокринологии; лаборатория нейроморфологии (в составе клинической патологоанатомической и экспериментальной групп).

В дальнейшем, как известно, перечисленные группы претерпели большое развитие в направлении выделения самостоятельных подразделений, таких как лаборатория молекулярной генетики, цитогенетики, нейрохимии и др.

Следует отметить, что при организации биологических исследований А.В. Снежневский и руководители отдельных подразделений во многом опирались на контакты с известными отечественными учеными, часть из которых стали консультантами по отдельным разделам биологической психиатрии: Д.К. Беляев, А.А. Прокофьева-Бельговская, В.П. Эфроимсон, Р.П. Бочков – по генетике; С.С. Дебов и И.П. Ашмарин – по биохимии; А.П. Авцын – по нейроморфологии; Н.А. Юдаев – по нейроэндокринологии; В.М. Жданов, В.Д. Соловьев – по вирусологии; А.Д. Адо, Р.В. Петров, А.Я. Фриденштейн, Е.А. Лурия – по иммунологии; А.В. Вальдман, М.Д. Машковский – по психофармакологии.

Необходимая реконструкция института прошла очень быстро, и все лаборатории включились в повседневные исследования, которым А.В. Снежневский уделял очень большое внимание. Но это было не просто внимание, а вовлеченность в ежедневную лабораторную жизнь.

Его заинтересованность биологическими разработками объяснялась прежде всего тем, что они проводились в аспекте выделенных им разных форм течения шизофрении – непрерывно текущей, приступообразно-прогредиентной и периодической. Этому также в немалой степени способствовало то обстоятельство, что все административные службы института, включая кабинет директора, библиотеку и лаборатории, были очень тесно расположены в одном корпусе (клинические подразделения размещались в других корпусах Московской городской психиатрической больницы № 1 им. В.М. Кащенко).

Свой рабочий день А.В. Снежневский обычно начинал на час раньше, чем все сотрудники. Он посвящал его обследованию членов семей больных шизофренией и консультациям амбулаторных пациентов. После этого проводил консультации и клинические разборы больных в отделениях, прием посетителей, и если в этот день не было конференций, совместных с коллективом больницы, или заседаний ученого совета, то остальное время он посвящал работе в лабораториях, где обсуждал с сотрудниками ход экспериментов и выполнения диссертационных работ, параллельно решал многие организационные вопросы, но главное – активно участвовал в часто возникавших дискуссиях на ту или другую тему.

Поскольку основы лабораторий были заложены на предшествующих этапах, то их развитие в рамках новой организационной структуры института быстро дало ощутимые результаты, которые уже в 1967 г., т.е. всего через пять лет после начала работы А.В. Снежневского с коллективом Института психиатрии АМН СССР, были представлены на известном Международном симпозиуме по биологии шизофрении в Москве, который был проведен институтом, и одним из организаторов симпозиума, естественно, был А.В. Снежневский. В этом симпозиуме приняли участие практически все ведущие биологические психиатры мира, которые впоследствии считали, что его по праву можно было бы назвать первым конгрессом по биологической психиатрии. Исследования сотрудников института вышли на мировой уровень и стали ядром многих двусторонних и многосторонних международных научных программ, в том числе по линии Всемирной организации здравоохранения и Всемирной психиатрической ассоциации, а лаборатории института стали базой стажировки ученых из многих стран мира.

И так продолжалось многие годы совместной работы с нашим Учителем. Хорошо, что в эти годы А.В. Снежневский написал (в том числе в соавторстве со своим учеником и единомышленником М.Е. Вартаняном) целый ряд обобщающих статей по биологической психиатрии, которые дают возможность современному читателю познакомиться с его неизменно важными для клинической психиатрии мыслями. Приведем заголовки лишь нескольких таких статей, которые говорят сами за себя: «Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах» (1970), «Место клиники в исследовании природы шизофрении» (1975), «Биологическая психиатрия: ее проблемы и перспективы» (1975), «Клиническая генетика болезней с наследственным предрасположением» (1976), «Новые аспекты биологической психиатрии» (1979), «Клинико-биологические подходы к изучению природы эндогенных психозов, состояние, проблемы и перспективы» (1980).

А.В. Снежневский известен прежде всего как психиатр-клиницист, много сделавший в области «большой» психиатрии, о чем свидетельствуют не только его многочисленные труды, но и работы подготовленной им плеяды учеников, продолжающих дело его жизни.

В 1962 г. А.В. Снежневский после многолетней работы в качестве руководителя кафед ры психиатрии Центрального института усовершенствования врачей возглавил Институт психиатрии АМН СССР, что потребовало от него существенного расширения масштаба деятельности.

Он смог это реализовать уже в первые месяцы работы, предложив собственную концепцию развития научных исследований и соответствующую ей структуру учреждения. Научная деятельность института была сконцентрирована на одной из ключевых проблем психиатрии – проблеме шизофрении в клиническом, биологическом аспектах в континууме от детского до позднего возраста. В связи с этим с первых дней работы в Институте психиатрии АМН СССР Андрей Владимирович стал уделять большое внимание детскому отделению, которое к тому времени существовало уже около двадцати лет. Его много лет возглавляла известный детский психиатр проф. Т.П. Симсон, которая заложила основы изучения ранней детской шизофрении. В последующем руководителями отделения были профессора М.Ш. Вроно и И.А. Козлова.

Заметим, что на предыдущих этапах своей врачебной и научной деятельности А.В. Снежневский с детской психиатрией непосредственно не сталкивался, хотя всегда с большим уважением относился к психиатрам, работающим в этой области. Он, например, часто в своих лекциях и консультациях больных ссылался на некоторые положения из трудов Г.Е. Сухаревой, одного из лучших отечественных детских психиатров.

Как директор института, А.В. Снежневский стал активно вникать в стоящие перед коллективом детского отделения научные проблемы. Это отделение располагалось тогда на базе детской психиатрической больницы № 637 (рядом с психиатрической больницей им. П.П. Кащенко – основной клинической базой института). В один из дней А.В. Снежневский появился там неожиданно вместе с проф. Г.А. Ротштейном (заместителем директора по научной части). Он тепло приветствовал заведующую больничным отделением И.Д. Гелину, познакомился со всеми врачами и научными сотрудниками института. Андрей Владимирович сразу поразил всех своей организованностью и деловым подходом, когда предложил еженедельные клинические разборы, консультации больных и обсуждение научных материалов. Начиная с этого визита в 1962 г. и до 1982 г., когда было построено новое здание клиник института (к тому времени это был уже Всесоюзный научный центр психического здоровья АМН СССР), а в дальнейшем и до последних дней жизни, т.е. почти 25 лет, А.В. Снежневский каждый понедельник неизменно посещал детское отделение, участвуя в его повседневной работе. При этом он всегда охотно общался не только с научными сотрудниками, но и с врачами больницы, никогда не отказывая в консультациях «трудных» случаев, к которым он как психопатолог часто проявлял особый, граничащий с неподдельным любопытством интерес. Детские психиатры всегда ждали этих встреч. В небольших врачебных кабинетах, особенно в больнице № 6, собиралось очень много участников, которые всегда поражались особому такту А.В. Снежневского и его умению общаться с коллегами. Он никогда не занимал приготовленное для него кресло, пока все присутствовавшие не были обеспечены местами, и неизменно выражал искреннюю благодарность сотрудникам, которые его встречали и провожали на территории больницы.

Уже при первом обсуждении научной тематики детского отделения были определены основные направления исследований. Планируя научную деятельность коллектива детского отделения, А.В. Снежневский обратил внимание в первую очередь на важность обеспечения единства и преемственности мультидисциплинарных исследований шизофрении в институте в целом на основе онтогенетического подхода, т. е. рассмотрения особенностей шизофрении на разных этапах развития (течения) болезненного процесса – от детского до позднего возраста. В соответствии с этим традиционные для отделения психопатологические разработки в области детской шизофрении были расширены в направлении катамнестических и генетических исследований, сопряженных с основной тематикой всех научных подразделений института.

В этот период впервые в отечественной детской психиатрии были организованы широкомасштабные катамнестические исследования длительностью от 10 до 15 лет, в ходе которых были обследованы дети и подростки, лечившиеся в детском отделении больницы им. П.П. Кащенко в 1951–1955 гг. А.В. Снежневский сам принимал в них активное участие: он консультировал практически каждый катамнестический случай, проанализировал почти 100 наблюдений, по каждому из которых им было сделано развернутое диагностическое заключение (сотрудники тепло называли их «записками» и сохранили до настоящего времени).

Поскольку результаты этих исследований были опубликованы не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, они вызвали большой интерес у специалистов. Во время одного из визитов в детское отделение в 1965 г. А.В. Снежневский с удовлетворением сообщил, что получил письмо от немецкого проф. H. Huber, который дал высокую оценку катамнестическим материалам, отметив их большую ценность для клинической психиатрии. H. Huber также информировал А.В. Снежневского о том, что он сам занят катамнезом больных шизофренией, поэтому ему особенно интересны данные по детской и подростковой шизофрении. Когда впоследствии вышла в свет известная монография H. Huber, оказалось, что полученные автором катамнестические результаты во многом сходны с имеющимися у детских психиатров института.

Особенно плодотворной деятельность детского отделения была в период, когда с 1965 г. отделение возглавлял ученик А.В. Снежневского проф. М.Ш. Вроно. В эти годы были выполнены известные работы о типах дизонтогенеза у больных шизофренией детей (Юрьева О.П., 1970), вышла монография М.Ш. Вроно «Детская и подростковая шизофрения» (1973), переведенная на английский язык, а затем книга В.М. Башиной «Ранняя детская шизофрения. Статика и динамика» (1980). Второе издание последней книги вышло уже в 1989 г., т. е. через два года после смерти А.В. Снежневского, но невозможно переоценить его участие в ее подготовке, настолько много замечаний, предложений и пожеланий было им высказано. Так, в соответствии с ними были расширены разделы по онтогенезу, детскому аутизму, психопатологическим симптомам и синдромам детского возраста с учетом отдельных возрастных периодов. При рассмотрении форм течения детской шизофрении внимание А.В. Снежневского было привлечено к тому факту, что течение заболевания зависит не столько от возрастных факторов, сколько от своего рода «программированности» от рождения глубины болезненного процесса и его прогрессирования, что находит отражение в формировании злокачественной, среднепрогредиентной и малопрогредиентной шизофрении. Андрей Владимирович обращал особое внимание на существование последнего варианта течения, а также регредиентных форм и наличие общего сходства течения шизофрении в детском и взрослом периодах. Особенности течения детской шизофрении были подробно рассмотрены в целом ряде диссертационных работ (Лупандин В.М., 1966; Моисеева М.И., 1969; Калугина И.О., 1970).

В рамках развития генетических исследований в институте по инициативе А.В. Снежневского было начато также изучение семейного фона у больных детей с эндогенными психозами. Клинико-генеалогические разделы вошли в диссертационные труды сотрудников (Головань Л.И., 1972; Козлова И.А., 1986), в том числе касающиеся разных типов течения шизофрении. При обсуждении результатов этих исследований в последующем А.В. Снежневский сделал заключение о клинической гетерогенности детской шизофрении, в большей мере определяющейся наследственной отягощенностью разными формами психической патологии, при этом в 70% была выявлена отягощенность эндогенными психозами и разными вариантами расстройств личности.

В ходе выполнения в 1970-е годы работ по дизонтогенезу (Юрьева О.П.) и последующих генетических исследований шизофрении не только в детском отделении (Козлова И.А.), но и в других подразделениях института со всей очевидностью встал вопрос о необходимости изучения детей из групп высокого риска по шизофрении (потомства больных шизофренией родителей).

Поэтому в дальнейшем, уже после ухода А.В. Снежневского из жизни, в 1990 г. была реализована ранее обсуждавшаяся с ним идея о создании в институте отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста (руководитель – проф. Г.В. Козловская). В этом же аспекте нужно рассматривать и организацию значительно позже (в 1997 г.) отдела по изучению состояний риска функциональных психических расстройств (руководитель – проф. С.Ю. Циркин).

Психопатологическое изучение клинических проявлений детской шизофрении позволило также дифференцировать различные типы аутизма у детей и отделить аутизм эволютивный (функциональный) от процессуального, наблюдающегося при шизофрении. Это послужило толчком к развитию еще одного научного направления в работе детского отделения – изучению проблемы раннего детского аутизма, в соответствии с чем в 1984 г. было изменено и название научного подразделения на «Отдел психозов детского возраста с группой изучения детского аутизма». Руководство отделом осуществляла проф. И.А. Козлова, а лидером изучения детского аутизма была проф. В.М. Башина. А.В. Снежневский регулярно консультировал детей с аутизмом, проявляя как клинический, так и теоретический интерес к проблеме. Пытаясь определить прогноз в развитии того или иного ребенка, он часто с надеждой спрашивал у врачей: «Как вы думаете, он заговорит?», справлялся о таких пациентах в последующем вне консультаций, а когда ему сообщали катамнестические сведения о появлении речи у ребенка и значительном продвижении в его развитии, то особенно радовался, но как ученый тут же задавал вопрос, почему так произошло. Сопоставляя разные случаи, Андрей Владимирович начинал рассуждать о возможном уровне и глубине поражения психических функций, возможном характере изменений мозговой деятельности. Поэтому он весьма положительно отнесся к привлечению к исследованиям детского аутизма специалистов центра в области нейрофизиологии. Как известно, в дальнейшем в психопатологическом, биологическом и нейрофизиологическом аспектах наиболее подробно был изучен синдром Ретта (В.В. Грачев, А.Ф. Изнак, Н.Л. Горбачевская, Л.П. Якупова, Т.П. Клюшник).

Понимая всю важность оказания своевременной помощи детям с нарушениями развития, А.В. Снежневский сформулировал также задачу реабилитации таких детей и принял решение об организации специального структурного подразделения в детской клинике центра в форме дневного стационара, работающего в режиме детского сада (для детей от 3 до 6 лет). Для этих целей в 1984 г. было выделено специальное помещение с отдельным входом, территорией для прогулок, кабинетами для работы с детьми, игровым залом, спальней, отдельным пищеблоком, а также сформирован соответствующий штат сотрудников (врачи, психолог, логопед, дефектолог, воспитатель и др.). За прошедшие годы накоплен большой опыт в создании и реализации ряда специальных программ по терапевтической, медико-педагогической, дефектологической и психологической реабилитации детей, страдающих аутизмом.

Результаты исследований в области детского аутизма нашли отражение в целом ряде обобщающих публикаций, основными из которых являются монография В.М. Башиной «Аутизм в детстве» (1999), доклад А.С. Тиганова и В.М. Башиной «Состояние проблемы аутизма в детстве», представленный на ХIV сессии РАМН (2004), публикация А.С. Тиганова и В.М. Башиной «Современные подходы к пониманию аутизма в детстве» (2005).

Из изложенного видно, как много сделал А.В. Снежневский, не будучи детским психиатром, для развития психиатрии детского и подросткового возраста в нашей стране. Хочется думать, что его идеи, получившие развитие как в научных исследованиях, так и в организационных мероприятиях, получат дальнейшее воплощение в деятельности созданной им психиатрической школы.

В настоящем сообщении проводится анализ ранних работ А.В. Снежневского, написанных в период активного развития психиатрии в качестве самостоятельной клинической дисциплины и раздела медицинской науки на новом этапе формирования отечественной системы психиатрической помощи. В этих работах речь идет о происходивших изменениях в психиатрии, которые относятся к долекарственной, донейролептической эре и последующему периоду внедрения и успешного применения нейролептиков. Известно, что внедрение новых методов диагностики и лечения психических расстройств способствовало дальнейшему развитию клинической и научной психиатрии, формированию социальной психиатрии в качестве самостоятельного медико-социального направления, активному развитию и совершенствованию системы помощи психически больным. Оценки Андрея Владимировича активно развивающихся процессов в психиатрии того периода имеют огромное значение, поскольку они служили основой формирования отечественной психиатрии, системы психиатрической помощи в XX столетии, а отдельные из высказываемых им положений не утратили своей актуальности и в наши дни.

Огромный авторитет, которым пользовался А.В. Снежневский в психиатрических научных кругах, понятен, поскольку его учение строилось на серьезной клинической основе, фундаментальном и комплексном подходе к изучению природы психических заболеваний, особенностей их течения, исхода, к разработке оригинальной систематики одного из основных психических заболеваний – шизофрении. Бесспорно то, что высочайший авторитет А.В. Снежневского среди его коллег, сотрудников и учеников базировался не только на том, что с 20–30-х годов прошлого столетия он был известным психиатром и организатором психиатрической помощи, а затем заведующим кафедрой, директором института, но и определялся тем, что Андрей Владимирович был выдающимся клиницистом, крупным ученым и большим гуманистом.

Всем тем, кто работал в практической психиатрии в 60–70-е годы прошлого столетия, хорошо известно, какой интерес вызывали публикации, лекции А.В. Снежневского среди научных сотрудников и работников практической психиатрии. Об этом свидетельствовали переполненные залы, аудитории, когда он читал лекции или проводил клинические разборы, а также стремление врачей попасть на ту секцию съезда психиатров, в которой принимал участие или делал доклад Андрей Владимирович. Большой популярностью среди психиатров пользовались ходившие по рукам рукописные варианты его лекций по общей и частной психопатологии.

Психиатрам старшего поколения также памятны те дискуссии, которые происходили в стенах психиатрических больниц и диспансеров относительно новых взглядов или новых разработок школы А.В. Снежневского. В ходе этих дискуссий у работников практического звена порой возникали вопросы, почему А.В. Снежневский, уйдя из практической психиатрии, в последующей своей деятельности мало касался ее проблем, в частности вопросов совершенствования психиатрической помощи. К сожалению, в специальной литературе того времени мало обсуждался вопрос о том, какой вклад внес А.В. Снежневский в совершенствование психиатрической помощи в период своей 13-летней работы в Костромской психиатрической больнице, вначале в должности ординатора, а затем главного врача. По отзывам сотрудников, работавших в этот период с А.В. Снежневским, его деятельность в этом коллективе имела самую высокую оценку коллег.

Попытка ответить на вопрос о том, действительно ли проблемы совершенствования психиатрической помощи психически больным не находили должного отражения в научной деятельности Андрея Владимировича, является одной из задач данного сообщения.

Прежде всего следует отметить, что даже простое знакомство с перечнем его работ показывает, что дело обстоит не так или даже совсем не так.

Известно, что А.В. Снежневский учился в Казанском университете и, будучи студентом последнего курса, работал в качестве субординатора на кафедре психиатрии проф. Т.И. Юдина. После окончания университета для последующей работы он был направлен в Костромскую психиатрическую больницу.

В этот период обращают на себя внимание две работы А.В. Снежневского, которые посвящены вопросам совершенствования психиатрической помощи.

1. «Областная психиатрическая больница в г. Костроме» . Известно, что в 1932 г. А.В. Снежневский был назначен главным врачом этой больницы и сразу же провел в ней радикальную реорганизацию. В частности, была введена новая дифференциация отделений с выделением лечебных отделений для социально «ценных», т. е. сохранных больных, для впервые заболевших, а также отделений санаторного типа, организована система образования работающего с больными персонала. Для получения результата от реконструкции больницы Андрей Владимирович считал совершенно необходимым устранение «старорежимных» условий содержания больных, ухода за ними, и, как он говорил, «суровое» изгнание обстановки николаевских казарм и создание в больничных отделениях человеческих условий, «не опасаясь даже некоторой роскоши» в них, проведение коренной перестройки всего больничного хозяйства.

А.В. Снежневский возражал против передачи больныххроников в ведение НК собеса, считая его не готовым и не способным к оказанию должной помощи таким больным.

Была введена практика амбулаторных приемов больничными врачами в диспансере, это новшество спустя несколько десятилетий было внедрено психиатрическими службами отдельных регионов (Калуга и др.). В качестве важнейшего фактора преображения больных рассматривалась социотерапия. Рутинная трудотерапия была заменена на дифференцированные ее виды, должности врачей-трудотерапевтов были упразднены. Эту работу выполняли ординаторы отделения, которые, по мнению Андрея Владимировича, в отличие от трудотерапевтов, могли квалифицированно оценить остаточные возможности больных при занятии тем или иным видом трудовых процессов, определять дозированность трудотерапии, по поводу которой в то время шли повсеместные споры.

2. Другая работа Андрея Владимировича была опубликована несколько позже под названием «О некоторых вопросах организации лечебного дела в психиатрической больнице» . В ней он отмечал, что ни в одной медицинской специальности, кроме психиатрии, не существует столь тесной взаимозависимости вопросов теоретического, терапевтического и организационного плана. Новые теоретические воззрения часто влекут за собой коренное изменение всей организации психиатрической помощи, и в первую очередь психиатрической больницы. Андрей Владимирович признавал, что наступило время, когда научная психиатрия вплотную подошла к решению ряда терапевтических задач, в связи с чем увеличивается и приобретает новое значение роль психиатрической больницы; только ей принадлежит последнее слово по апробированию эффективности любого вновь предлагаемого терапевтического средства, от качества работы больницы зависит скорейшее претворение в жизнь вновь открытых терапевтических средств, и, наконец, только на базе больницы, на большом материале могут улучшаться новые методы лечения, разрабатываться иные, может быть, более эффективные. Для осуществления этой задачи необходима коренная внутренняя организационная перестройка больницы, ломка традиций, создававшихся десятилетиями. В этом процессе должен участвовать весь коллектив. Резко возрастает проблема квалификации врача-психиатра, который должен разбираться не только в суммарной диагностике шизофрении, но и ее отдельных форм, индивидуальном типе ее течения, основном синдроме. В связи с этим должна быть организована система постоянного повышения квалификации врачей, которая может быть реализована не только силами существующих образовательных учреждений, но и путем тесных контактов больницы с ближайшими научно-исследовательскими институтами и клиниками, регулярного проведения научных консультаций, клинических конференций. В равной мере должна быть организована и система подготовки и повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала; применительно к этой системе подготовки персонала в работе приводится подробная учебная программа с анализом методики преподавания, длительности образовательных курсов, с перечнем требований, которые должны предъявляться к учебным пособиям. Обращается внимание на необходимость подробного соматического и клинико-лабораторного обследования больных; при этом приводится рекомендуемый необходимый стандарт этих обследований. В публикуемой работе отмечается важная роль в терапевтическом процессе психотерапии и организации мероприятий, которые в последующем были обозначены как терапия средой.

Говоря о дифференциации отделений психиатрической больницы, Андрей Владимирович выступал за распределение отделений по хроногенно-процессуальному типу, который способствует ликвидации беспокойных, полубеспокойных и так называемых «крепких» отделений, против которых выступал еще П.И. Якобий. Предлагая разделение отделений на две половины, в условиях которых организуются разные условия наблюдения, лечения и содержания, он обращал внимание на создание необходимых условий для недавно заболевших пациентов. На основе анализа психиатрической статистики приведена примерная структура 1000-коечной больницы, в которой предусмотрены четыре типа отделений (для недавно заболевших пациентов, для больных с затянувшимися процессами, для хроников и для соматически отягощенных больных). Описано устройство каждого из этих отделений, создание соответствующих условий для обследования, лечения и ресоциализации больных.

С клинической точки зрения обоснована потребность в штатных единицах психиатрического персонала, которая должна, в первую очередь, определяться клинической характеристикой больных отделения и объемом проводимых в нем лечебно-восстановительных мероприятий. Говоря о направлениях перестройки больницы, А.В. Снежневский в качестве примера приводил опыт ресоциализации психически больных, оказания им полустационарных видов помощи в 1-й Московской городской психиатрической больнице, главным врачом которой в то время был М.А. Джагаров .

Известно, что в годы Великой Отечественной войны Андрей Владимирович Снежневский принимал участие в военных действиях на Западном и 2-м Прибалтийском фронтах в качестве командира медсанбата, начальника военно-врачебной комиссии, главного психиатра 1-й ударной армии, начальника фронтового психиатрического госпиталя.

В опубликованной им в 1947 г. работе «Опыт работы фронтового невропсихиатрического госпиталя в Великую Отечественную войну» обращает на себя внимание исчерпывающее описание опыта работы фронтового невропсихиатрического госпиталя, полная характеристика психиатрической службы фронта, структуры фронтового госпиталя и его подразделений, описание состава контингентов пострадавших, восстановительных мероприятий, которые с ними проводились. Андрей Владимирович указывал на явно недостаточный интерес к клиническому исследованию больного, которое нередко подменялось экспериментально-лабораторными работами, и ссылался при этом на П.Б. Ганнушкина: «…прав был П.Б. Ганнушкин, который еще в 1928 г. сетовал на падение интереса к клиническому изучению психических расстройств, когда сплошь и рядом и у нас, и, может быть, на Западе лабораторно-экспериментальные работы даже в клинических и больничных учреждениях отодвигают на второй план чисто клиническое исследование больного, конечно, во вред последнему» .

В терапевтической тактике ведения больных большое значение А.В. Снежневский придавал методам специальной психотерапии и особого режима, которые бы способствовали установлению более тесных контактов персонала с больными, снижению у них аффективной напряженности и быстрейшей их социализации. При этом он высказывал несогласие с американскими психотерапевтами, которые считали, что военный мундир и военное положение лечащего врача ухудшают психотерапевтический контакт с больными.

Отдельного внимания заслуживает обсуждение вопросов амбулаторной помощи .

Известно, что в конце 1920-х – начале 1930-х годов А.В. Снежневский работал заведующим медицинской частью психиатрического диспансера в Костроме. Следует заметить, что на должность районных психиатров в то время назначались лишь те врачи, которые получали рекомендацию П.Б. Ганнушкина, имя которого в истории мировой психиатрии А.В. Снежневский связывал с созданием внебольничной психиатрической помощи. По поводу формирования института районных психиатров Андрей Владимирович писал: «Районный психиатр, не владеющий в совершенстве клинической психиатрией, мог дискредитировать впервые создаваемую новую, очень ответственную систему психиатрической помощи».

Районную психиатрию, переросшую в систему помощи, которая оказывалась в условиях психоневрологических диспансеров, А.В. Снежневский называл обязательным звеном психиатрической помощи и считал необходимым условием для проведения научных исследований в области клинической и биологической психиатрии. Он полагал, что полное представление о развитии болезни возможно лишь путем ее изучения на всем протяжении, включая стационарный и внебольничный этапы.

Многие его сотрудники помнят, что в период работы в институте, на протяжении многих лет, а точнее десятилетий, перед началом рабочего дня Андрей Владимирович вел амбулаторные приемы, на которые мог попасть любой пациент, который к нему с такой просьбой обращался.

В малоизвестной работе «Диспансерный учет психической заболеваемости и система психиатрической помощи в СССР» А.В. Снежневский отмечал, что большое научное значение имеет установление зависимости распространенности психического заболевания от условий жизни, что в действительности было трудноосуществимым. Поэтому о показателях заболеваемости психическими заболеваниями и влиянии на них условий жизни можно было судить лишь косвенно, по показателям первичной обращаемости, которые в значительной степени зависят от уровня организации психиатрической помощи. О масштабе психической заболеваемости более достоверно можно судить, если первичная обращаемость изучается в динамике. На основе анализа первичной обращаемости в нервно-психиатрические диспансеры за период с 1940 по 1956 г. А.В. Снежневский делал вывод о том, что тенденция к снижению первичной обращаемости по поводу шизофрении, неврозов, психогенных психозов и психопатий свидетельствует об истинном снижении распространенности психических заболеваний, которое можно было отнести не за счет влияния наследственных факторов, а за счет улучшения условий жизни в послевоенные годы. Улучшение профилактической и лечебной помощи, улучшение условий жизни способствовали снижению первичной обращаемости по поводу инфекционных психозов, наркоманий, олигофрений, МДП. С 1947 по 1956 г. первичная обращаемость по поводу всех психических заболеваний и неврозов снизилась с 44,61 до 29,82 на 10 000 жителей.

Отмечена важность изучения влияния различных вредностей на распространенность различных психических заболеваний, что возможно лишь в условиях существующей в нашей стране диспансерной системы помощи. Подчеркивалось, что наряду с диагностической и лечебной помощью, оказываемой участковыми психиатрами, большое значение имеет проведение ими профилактической, психогигиенической и санитарно-просветительской работы. Институт участковых психиатров, наличие в ПНД дневных стационаров и производственных мастерских рассматривалось в качестве одного из наиболее существенных и необходимых звеньев терапии психических заболеваний, приспособления больных к трудовой деятельности, определения их компенсаторных возможностей. Следует подчеркнуть, что проблеме социально-трудового восстановления больных Андрей Владимирович уделял большое внимание, при этом приводил фразу отечественного психиатра В.Ф. Саблера: «Врач, пользуясь обломками здания разрушенного рассудка, возводит из старого материала новое». Он часто ссылался на работы Т.А. Гейера и Д.Е. Мелехова, которых считал родоначальниками отечественного направления социально-трудового восстановления психически больных. Андрей Владимирович проявлял живой интерес к научному исследованию социально-трудовой реабилитации, в ходе которого были обследованы состоящие на учете 608 больных шизофренией, работавшие на заводе ЗИЛ в течение двадцати лет.

А.В. Снежневский проявлял неподдельный интерес к проблеме формирования додиспансерных контингентов, о которых зашла речь в середине 1980-х годов. Он выражал отрицательное отношение к проведенной реструктуризации психиатрических отделений в больницах с повсеместным введением смешанных, так называемых районированных отделений, основной задачей которых было оказание необходимых видов госпитальной помощи больным с различными видами психической патологии, которые проживали на закрепленной за отделениями территории.

Известно, что создание диспансерной системы психиатрической помощи способствовало формированию важного направления отечественной психиатрии – психогигиены и психопрофилактики, активное развитие которого происходило в конце 20-х и начале 30-х годов прошлого столетия. Характеристика этого направления также нашла отражение в работах А.В. Снежневского . Отмечая актуальность этой проблемы, Андрей Владимирович писал, что всякая болезнь начинается задолго до обращения к врачу, по поводу чего И.В. Давыдовский говорил, что к моменту обращения за помощью в организме больного уже пылает пожар .

Перефразируя это выражение, А.В. Снежневский отмечал, что в психиатрии в этом случае следует говорить не о пожаре, а о пепелище.

В представлении А.В. Снежневского этиология как учение о причинно-следственных взаимосвязях имеет теснейшее отношение к профилактической медицине . Чтобы предупреждать болезни, необходимо знать закономерности их развития, а эти закономерности уходят не только в глубину индивидуальной жизни, но и в историю развития человечества.

Правильнее считать, что природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. Социальное приспособление создает, по-видимому, главную массу непредвиденных патогенных факторов (ионизирующая радиация, канцерогены, травматизм, общественные и семейные конфликты и т.д.). Необходимо с абсолютной точностью представлять, что все меры социальной профилактики имеют отношение не только к социальному, но и к биологическому аспекту проблем этиологии, оказывая воздействие на природу человека, продолжительность его жизни, его реактивность, на природу болезни, меняя ее лицо, на летальность. Задачи профилактики безраздельно сливаются с задачами теоретической медицины и с задачами государственного и общественного значения, определяющими условия и образ жизни человека. Меры профилактики связаны с необходимостью расширения научных исследований в области детской шизофрении, с анализом всех условий развития и жизни больных до заболевания шизофренией, изучением влияния вредностей. Профилактическая медицина не может оставаться на позициях упрощенного, иначе линейного, этиологического «почему» – необходимо знать, почему и как возникла болезнь в человечестве, какие причинно-следственные отношения существуют в природе шизофрении и других заболеваний. История медицины подтверждает безусловный эффект нозологически направленной социальной и биологической профилактики болезней. Анализируется различный удельный вес роли социально обусловленных вредностей в происхождении таких психических болезней, как невроз, психогенные реакции, патологическое развитие личности, шизофрения и МДП. Перечень вредностей при последних значительно разнообразнее.

Современная доктрина помощи больным заключается в том, что психические болезни можно успешно лечить лишь в случаях сочетания стационарной и диспансерной помощи .

Именно в условиях амбулаторного звена осуществляется первичная, вторичная и третичная профилактика. Согласно А.В. Снежневскому, первичная профилактика – это предупреждение болезни, уменьшение уровня заболеваемости, устранение условий, вызывающих болезнь.

Вторичная профилактика предполагает облегчение течения болезни, укорочение ее сроков, облегчение состояния больного в период заболевания. Ряд новых фармакологических средств улучшает ход течения болезни. Для вторичной профилактики важна и ранняя диагностика, которую осуществляют участковые, сельские и районные врачи. Третичная профилактика – это профилактика различных психических травм, предупреждение инвалидности. Для того чтобы осуществить первичную, вторичную и третичную профилактику, необходима правильно построенная, отвечающая потребностям населения психиатрическая служба, а ее можно создать только на основании эпидемиологического анализа путем изучения распространения болезней среди населения.

В одной из публикаций «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», посвященной памяти А.В. Снежневского, сказано, что «будучи крупным психиатром клинического направления, вместе с тем он был признанным организатором науки и помощи больным». Андрей Владимирович имел цельное представление о системе психиатрической помощи, о структуре самой службы. Он писал, что психиатры ХIХ в. оставили после себя зловещий монумент в виде «желтых домов», которые как институциональные учреждения показали, что лечение в условиях изоляции себя не оправдало. В 1970-е годы он высказывал мнение о том, что значительная часть больных, находящихся в условиях больницы (до 40%), могли бы получать помощь в условиях полустационаров, что совпадало с официальной позицией ВОЗ. При этом он отдавал должное основателю первого в мире дневного стационара, главному врачу Преображенской больницы М.А. Джагарову.

В своей научной деятельности А.В. Снежневский большое значение придавал эпидемиологическим исследованиям в психиатрии . При проведении эпидемиологических исследований он считал крайне важным «…разработать такие методы оценки состояния психически больных, которые бы не предопределялись диагностическими установками исследователя».

Лишь организованные эпидемиологические исследования, по его мнению, дают возможность выявления факторов, имеющих этиологическую роль, и факторов, которые влияют на течение болезни. Выявление последних способствует пониманию патогенеза и разработке эффективных мер профилактики заболевания. Хорошо известно, какую огромную роль сыграл А.В. Снежневский в развитии и становлении отечественной психиатрической эпидемиологии, развив это направление прежде всего в стенах руководимого им Института психиатрии АМН СССР. При этом большое значение придавалось математической обработке результатов эпидемиологических обследований, условиям социальной реадаптации, восстановления трудоспособности, возможности продолжения образования, которые позволяют научно планировать развитие психиатрической помощи населению. Одной из задач эпидемиологических обследований, в представлении А.В. Снежневского, является основанное на их результатах совершенствование всей психиатрической службы. Андрей Владимирович высказывал скептическое отношение к попыткам проведения сплошных эпидемиологических обследований, приводя при этом пословицу: «Все жалуются на свой кошелек и никто – на свой ум».

В работе «Прогноз исследования шизофрении» , опубликованной в 1970 г., А.В. Снежневский отмечал, что более легкое течение шизофрении под влиянием психотропных средств выдвигает необходимость иного планирования психиатрической помощи. Он полагал необходимым увеличение не столько числа больниц и мест в них, сколько числа ПНД и участковых психиатров, доля которых в то время составляла лишь 25% от общего числа врачейпсихиатров. Признавалось, что амбулаторный уровень течения многих форм шизофрении значительно увеличивает возможности социального приспособления больных, способствует значительному снижению инвалидности. К сожалению, это утверждение в 1990-е гг. не получило дальнейшего подтверждения в связи с теми социально-экономическими реалиями, в которых оказались в это время многие больные.

В совместной с И.В. Давыдовским работе А.В. Снежневский писал: «Клиническая, биологическая и социальная психиатрия достигнут успеха лишь при условии постоянного сотрудничества, взаимопонимания и единства своих усилий» .

Большой вклад Андрей Владимирович внес в организацию Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР, который был создан 06.05.1982 г. на основе Постановления Совмина СССР. Вопросы организационного этапа он решал просто и оперативно, без свойственной этому периоду ажитации и надрыва. Андрей Владимирович интересовался структурой всего центра, но прежде всего клиники, ходом набора персонала, созданием условий для больных. Увидев в кабинетах научных сотрудников и врачей необычные по тем временам комфортные импортные кресла, строго спрашивал, почему эти «вольтеровские» кресла размещены в кабинетах профессоров, а не в коридоре для больных. А.В. Снежневский безоговорочно поддержал идею создания филиалов центра в Томске и Ереване, сразу же поставив на обсуждение вопрос подготовки научных кадров, формирования научных программ в этих учреждениях. Он был противником всяких административных препон и официальных документов, если они каким-то образом препятствовали ведению научного или лечебного процесса, ущемляли интересы больных. Дверь его кабинета, за редким исключением, была открыта для сотрудников, больных и их родственников. Организации его рабочего дня мог позавидовать и клиницист, и профессиональный организатор. В ежедневный распорядок его рабочего дня входил и утренний амбулаторный прием больных, и консультации больных в отделениях, и двухтрехкратное посещение научной библиотеки института, и встречи с сотрудниками института.

Этот стереотип за все время работы Андрея Владимировича в должности директора Института психиатрии АМН СССР, а впоследствии ВНЦПЗ АМН СССР практически не нарушался.

Таким образом, ответ на вопрос, который был поставлен в начале данного сообщения, однозначный и сводится к тому, что Андрей Владимирович Снежневский: – внес огромный вклад в создание отечественной системы подготовки психиатрических кадров, формирование клинической психиатрии, учение об общей и частной психопатологии, о течении психических заболеваний; – разработал общепатологические закономерности распространения и выявления психических расстройств, взаимоотношения нозологии и синдромологии; – поднял на новый уровень учение о шизофрении; – способствовал развитию и совершенствованию отечественной системы помощи психически больным.

С начала 50-х годов прошлого столетия в центре внимания психиатрического сообщества находился проф. Андрей Владимирович Снежневский – заведующий кафедрой психиатрии Центрального института усовершенствования врачей. А вскоре после его назначения директором Института психиатрии АМН СССР, в конце 1962 г., мне выпала большая удача – на целых 11 лет стать сотрудницей данного института.

Оставив кафедру, Андрей Владимирович не переставал читать лекции по психиатрии для врачей, и мы не пропускали ни одной лекции и ни одного цикла – факультативного, госпитального, цикла лекций для главных врачей, руководителей научно-практических коллективов страны. Читал он лекции всегда по-разному, каждый раз привнося новые данные и новые мысли, не имея при этом перед собой ни единой записи, ни ноутбука, ни слайдов, ни других вспомогательных материалов.

Педагог он был совершенно замечательный, материал доносил до слушателей четко, все было понятно, захватывающе интересно. Обращался к фактам истории, приводил взгляды врачей прошлого. С пиететом относился к ученым иных медицинских специальностей и часто цитировал общепатологические наблюдения проф. Ипполита Васильевича Давыдовского и терапевта проф. Владимира Харитоновича Василенко.

От нас он требовал наиболее подробного анализа и обсуждения проявлений психического расстройства у каждого из больных. но с предубеждением относился к фанатическому стремлению безусловного диагностического разграничения сходных по клинической картине эндогенных и экзогенных психозов с признаками атипии. По существу, он был убежденным приверженцем концепции единого психоза, одним из первых создателей которой в 1950 г. выступил К. Конрад. Предупреждал о недопустимости нозологического догматизма и часто подчеркивал, что метафизическое противопоставление экзогенного эндогенному не выдерживает проверки практикой и что для развития экзогенного психоза (послеродового, инфекционного) необходимы эндогенные предпосылки. Отмечал, что подтверждением тому служат факты, что в семьях больных шизофренией эпизоды экзогенных психозов встречаются значительно чаще, чем в населении, а также, что шизофрения и все варианты маниакально-депрессивного психоза с атипичными признаками ческой картины и динамики, как и шизо-аффективный психоз, – лишь разные звенья одного патогенетического процесса.

Однако в то же время полагал, что нельзя допустить единство патогенеза при непрерывной и периодической формах шизофрении, даже высказывал иногда мысль, что речь здесь идет о двух разных заболеваниях и что различные патогенные факторы неизменно опосредуются индивидуальными особенностями головного мозга, в том числе возрастными. В этой связи отмечал, что разные вредности могут вызывать одинаковый тип патологической реакции и, наоборот, одна и та же вредность может повлечь разные формы патологического реагирования. Подчеркивал, что диагностический процесс должен быть всегда динамичным, поскольку между разными психопатологическими синдромами существует целая цепь промежуточных состояний, и что полный диагноз должен включать как ближайший, так и отдаленный прогноз.

Рассуждая об исходах, дефектных состояниях прогредиентных заболеваний, Андрей Владимирович считал, что при всех психических расстройствах присутствует в том или ином виде аффективная патология и что даже у дефектных апатичных больных, постоянных обитателей психиатрических больниц, наблюдаются колебания витального тонуса, эпизоды повышения или. наоборот, упадка активности. Он приводил знаменитое высказывание французского психиатра Жака Вие, описавшего поздние ремиссии по типу «новая» или «вторая жизнь» после нескольких лет непрерывного течения шизофрении: «Человек – это самое совершенное творение, это – великан природы, но психическая болезнь может настолько его разрушить, что великаны становятся павшими. Однако даже павшие, они все равно остаются великанами, павшими великанами».

Чуждый каких-либо проявлений напыщенной кичливости, Андрей Владимирович мог с легкостью признать допущенные неточности в оценке состояния больного п в таких случаях говорил: «Ну, значит, я ошибался».

Личность это была неординарная и неоднозначная, как и многие нестандартно и глубоко мыслящие люди. Это был авторитарный лидер, диктатор, требовательный, что порой доходило до деспотизма. Темп обработки научного клинического материала в институте был установлен напряженный. Праздности он не терпел и любил повторять: «Психиатрия – это вам не хаханьки, это пот. кровь и слезы, пять часов на сон. остальное – работа». Сам он был удивительно работоспособным. Вставал в 6 утра, кофе, завтрак – все сам, пока спали члены семьи, и чья-либо статья, которую получил накануне, а днем уже возвращал с замечаниями и советами.

Ежедневно приходил в институт за полтора часа до начала рабочего дня и в эти ранние часы проводил амбулаторный прием больных, число которых доходило до 15–20 в день. Но ассистировать ему в это неурочное время было большой удачей, и мы старались эту возможность не упускать, потому что даже краткое общение с мэтром много давало для пополнения знаний и. что называется, «информации для размышления».

У него был особый, уникальный стиль расспроса больных. Располагающая улыбка, заинтересованное участие и отношение как к нормальному человеку, будь то давний больной с хронической патологией и дефектом, пациент интеллектуальной профессии с пограничным расстройством, ребенок или глубокий старик. С первых слов устанавливался контакт, и тема беседы обретала интерес с обеих сторон. Говорил с литератором, актером, поэтом, философом на языке пациента. Потому что был в курсе событий культурной жизни, первым прочитывал новинки литературы – Михаил Булгаков, Андрей Платонов. Альбер Камю. Жан-Поль Сартр.

Интересовался философией экзистенциализма, обсуждал еще малоизученные вопросы экзистенциальных депрессий, мировоззренческих кризов и стремился проникать вглубь нерешенных проблем.

Рассуждая о причинах увеличения заболеваемости депрессиями, наряду с такими факторами, как урбанизация и ускорение темпа жизни, приводил и причины более глобального плана, такие как все большее осознание человечеством своего одиночества и незащищенности во Вселенной и расплата за увеличение продолжительности жизни (с учетом сокращения детской смертности и преодоления особо опасных инфекций. уносивших в прошлом миллионы молодых жизней).

Андрей Владимирович Снежневский был, безусловно, личностью одаренной, значительной и глубокой. Он создал стройную систематику различных форм шизофрении и вообще психических расстройств, которая и в настоящее время остается основой классификации заболеваний. Ценил сотрудников бывшей своей кафедры, руководство которой вскоре после своего назначения директором института передал проф. Виктору Михайловичу Морозову, памяти которого мы не забываем поклоняться и преклоняться. Вообще, это было светлое поколение талантливых педагогов и ученых, воевавших и победивших в той самой кровопролитной войне. И сам был от Бога доктор, педагог, ученый. И великий стратег, беспроигрышно разменявший карту в разгар подковерной борьбы за место директора создаваемого на рубеже 1980-х годов Центра психического здоровья. Он с достоинством преодолел создавшуюся интригу и возглавил научный центр, первоначально объединивший три института.

Оппоненты не преминут напомнить и о борьбе за приоритетные позиции в психиатрии на рубеже 1950-х гг., о публичных выступлениях с острой критикой старых идей некоторых психиатров. Все это было, были и диссиденты, и антипсихиатрическая волна, и другое государственное устройство, когда наукой управляли чиновники из верховных инстанций власти. Но была и созданная им школа классных специалистов в психиатрии. А как сказал один хороший писатель совсем по другому поводу: «Виноваты были не комиссары, виновато время». Времена могут меняться, но незыблемым остается научное и культурное наследие человечества. Наверное, об этом думал Андрей Владимирович. когда говорил о большом значении сохранения научных материалов.

Он высоко оценивал работу хранителей архивов и подчеркивал, что ученый прославляется не только своими открытиями и учениками, не только созданной им школой последователей, но и в значительной степени тем научным архивом, который остается после него. Остается, как осталась и будет существовать школа учеников, последователей и продолжателей научных исследований.

Но когда я прихожу на Новокунцевское кладбище и неподалеку от входа, слева от центральной аллеи, вижу скромный памятник с очень точным профилем мэтра, то к этим моим воспоминаниям примешивается какое-то щемящее чувство, и хочется думать, что великаны, даже ушедшие от нас навсегда, все-таки остаются великанами.

А.В. Снежневский стал директором Института судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского в 1951 г., в трудную для психиатрии пору. Не так давно прошла печально известная сессия ВАСХНИЛ, разгромившая «буржуазную лженауку – генетику». За этим последовали решения о перестройке советской психиатрии. Критиковались слабость и эклектичность теоретических концепций, не опиравшихся на учение И.П. Павлова. Тем острее прозвучали идеи А.В. Снежневского о значимости клинико-психопатологического подхода к оценке психического состояния больных. В воспоминаниях того периода сохранились его выступления на общеинститутских конференциях и клинических разборах. Нас, тогда еще молодых научных сотрудников и аспирантов, сразу же поразила его строгая взыскательность к самому процессу диагностики психического состояния больных. Иногда, сидя вполоборота к докладчику, с присущей ему несколько скептической улыбкой, профессор прерывал доклад вопросами, всегда уточнявшими какие-то детали, которые, как потом становилось понятным из его заключительного анализа, оказывались ключевыми для определения сущности психического расстройства. Эти рассуждения и сегодня поражают своей мудростью и какой-то сверхъестественной прозорливостью и значимостью, предвосхищая будущие исследования А.В. Снежневского и сформировавшейся в дальнейшем его школы.

В те далекие годы строгие, подчас резкие замечания Андрея Владимировича воспринимались довольно болезненно, но сейчас я вспоминаю о них с благодарностью. В диагностике психического расстройства они навсегда определили первостепенную значимость психопатологического анализа в ряду других современных методов исследования. Строгость и взыскательность Андрея Владимировича по отношению к докладчику разительно отличались от его манеры общения с пациентами, которых он всегда терпеливо и внимательно выслушивал. При этом он задавал такие неожиданные вопросы, которые позволяли раскрыть психопатологические переживания больного, подчас впервые выявленные в процессе этой беседы. Он обладал удивительным умением располагать к себе подэкспертных, которые всегда настороженно относятся к собеседнику в условиях психогенно травмирующей ситуации. В начале 1950-х годов в судебно-психиатрической практике встречались особо сложные шизофреноподобные формы психогенных психозов. Это было связано с более строгими условиями содержания подследственных и значительными сроками наказания осужденных. А.В. Снежневского особенно интересовали эндоформные расстройства, среди которых наряду с психогенными психозами оказывались впоследствии психогенно измененные дебюты, манифестации или обострения шизофренического процесса. Несмотря на свою занятость, он нередко прибегал к повторному собеседованию с подэкспертным, пока не убеждался в правильности вынесенного заключения. Случалось, что такая повторная беседа могла поколебать его первоначальные выводы. И тогда он начинал рассуждать вслух. Высказывал свои сомнения в правильности первоначальной диагностики, анализировал и сопоставлял состояние пациента с предыдущим статусом, приглашая молодого докладчика принять участие в обсуждении. Такие консультации были очень поучительны, демонстрировали диагностическую значимость анализа внутрисиндромальных и межсиндромальных трансформаций.

Проводившиеся клинические разборы впечатляли и навсегда остались методологической школой построения диагноза. Особенно внимательно и строго А.В. Снежневский относился к научным работам сотрудников, в том числе диссертациям аспирантов. Просмотрев мою почти законченную работу, он вынес убийственный вердикт: «В структуре психогенного галлюцинаторно-параноидного синдрома у ваших больных вы пропустили самое интересное – психогенный вариант синдрома Кандинского–Клерамбо». Его заключение поначалу повергло в шок. Однако это шоковое замечание, надолго отодвинувшее защиту, вспоминается сейчас с глубокой признательностью. Оно определило перспективность изучения синдромообразования и стереотипов течения психических расстройств, вызванных или видоизмененных воздействием психогенных стрессовых факторов, а также возрастными и гендерными особенностями. Андрей Владимирович проработал в институте чуть более года (09.1950–10.1951), но он успел передать свою убежденность в приоритетности клинического анализа при оценке психического состояния больного. При таком подходе клинические данные приобретают значимость объективных фактов, столь важных при решении экспертных вопросов.

Тем более нелепыми казались обвинения, выдвигавшиеся на рубеже 1980–1990-х годов в его адрес, упреки в превратной трактовке вялотекущей шизофрении. Эти не имеющие никакого отношения к психиатрии политические выпады не могли исказить образа ученого с мировым именем, создавшего современное теоретическое направление клинической психиатрии, врача-гуманиста, чья научная и практическая деятельность была всегда направлена не только на поиск эффективного лечения душевнобольных, но и на защиту их прав и интересов.

Моему поколению врачей-психиатров и мне лично удивительно повезло – мы имели возможность слушать лекции самого А.В. Снежневского.

Это были 50–60-е годы прошлого столетия, и мы, тогда молодые, только начинающие врачи-психиатры, по разным каналам узнавали, когда и где будет читать лекцию или проводить клинический разбор лично А.В. Снежневский, устремлялись в то место, в ту аудиторию, заполняя ее до краев, и внимали удивительному действу, совершаемому великим мыслителем, излагавшим новые воззрения на проявления и сущность психических расстройств.

Это были не просто блестящие лекции об известных положениях, а скорее своеобразные раздумья, диктующие не просто усвоение читаемого лектором, а императивы к сотворчеству, соразмышлению над новыми положениями. Это были не утверждения догм, а скорее, аргументированные размышления о многих основных, значимых положениях психиатрической науки, с изложением доводов в пользу предлагаемого автором понимания логики анализируемых процессов, с как бы приглашением и убеждением слушателей к обсуждению, сотворчеству выдвигаемых концепций и положений.

Все концепции А.В. Снежневского рождались не за письменным столом, а в результате живого общения, во время клинических разборов и консультаций больных. Эти консультации и разборы он проводил систематически, несмотря на огромную занятость. Такие его встречи с больными были лабораторией творчества, анализа различных новых концепций и их обобщения.

Несмотря на чрезвычайную широту и многогранность интересов к вопросам клиники различных психических заболеваний (симптоматические психозы, атрофические заболевания головного мозга, пограничные расстройства и др.), основное внимание в его трудах занимало изучение самого распространенного психического заболевания – шизофрении. В результате многолетних тщательных клинических и катамнестических исследований А.В. Снежневским вместе с его сотрудниками и учениками (В.М. Морозов, Р.Е. Люстерник, Р.А. Наджаров, А.С. Тиганов и др.) была создана новая оригинальная классификация шизофрении. Здесь на передний план выступили изученные им формы течения патологического процесса и было показано, что именно анализ течения болезни (т е. динамический, а не статический подход) позволяет ближе подойти к изучению патобиологической сущности болезни.

Несомненно, заслуги А.В. Снежневского в развитии клинической психиатрии трудно переоценить. Разработанная им концепция единства патологии и нозологии является основополагающей концепцией в раскрытии сущности психических расстройств и безусловно остается значимой и доминирующей в изучении клиники и патогенеза психических заболеваний. Все эти положения остаются актуальными и в наши дни.

Весьма значимым и привлекательным был и облик А.В. Снежневского: всегда подтянутый, строгий к самому себе, внимательный к окружающим. Во время лекции он не «заигрывал» с аудиторией, не «кокетничал» с ней. Аудитория была во время лекции в напряжении от начала до конца вследствие мощности его интеллекта, глубины и особого обаяния выдающейся личности лектора.

Лекции А.В. Снежневского отличались глубиной, широкой эрудицией, четкой аргументацией выдвигаемых положений. Мышление А.В. Снежневского отличалось логичностью суждений, афористичностью формулировок. Так, говоря о закономерностях течения эндогенного процесса, он говорил, что знание этих закономерностей является фундаментом прогноза заболевания и сформулировал это положение в виде ставшего почти известным афоризма: «Увидеть в прологе картину эпилога».

Нужно сказать, что этот высокий стиль чтения лекций и проведения клинических разборов был введен А.В. Снежневским и поддержан и развит его сотрудниками В.М. Морозовым, Г.А. Ротштейном, Р.А. Наджаровым, Э.Я. Штернбергом, М.Е. Вартаняном и др., бережно сохранялся и совершенствовался одним из выдающихся учеников А.В. Снежневского – А.С. Тигановым, ведущим отечественным психиатром, получившим широкое признание и известность в стране и за рубежом.

Благодаря трудам А.В. Снежневского, а также его сотрудников и преемников выросло целое поколение думающих врачей-психиатров, осмышляющих свою деятельность, что безусловно сказывается на уровне всей отечественной психиатрии, отличающейся высоким клиницизмом.

По существу, все врачи-психиатры всех стран бывшего Советского Союза являются либо прямыми, либо опосредованными учениками А.В. Снежневского, либо учениками его учеников.