В истории отечественной медицинской науки прошлого столетия имеется немало имен врачей и ученых, много сделавших для ее развития и получивших мировое признание. В психиатрии одним из них является Василий Алексеевич Гиляровский – один из первых академиков Академии медицинских наук нашей страны и первый директор созданного им Института психиатрии Академии медицинских наук СССР, который в настоящее время функционирует как Научный центр психического здоровья. В.А. Гиляровский – выдающийся представитель Московской психиатрической школы, ученый, внесший огромный вклад во все разделы психиатрии – от общей психопатологии, клиники психических расстройств и их терапии до ее истории, социальных и теоретических проблем, а также сопряженных с психиатрией вопросов физиологии и нейроанатомии мозга. Его по праву называют корифеем отечественной научной психиатрии и одним из организаторов психиатрической помощи в нашей стране. Список трудов В.А. Гиляровского насчитывает более 250 публикаций.

Как справедливо в свое время отметили писавшие о В.А. Гиляровском Г.К. Ушаков и П.Н. Ягодка (1976), «в одной статье невозможно охватить всю широту многогранной деятельности этого человека. О нем можно говорить много и все равно всего не сказать – так велика и полна его жизнь».

Жизнь и годы активной деятельности В.А. Гиляровского пришлись на прошлое столетие, насыщенное различными общественными событиями и потрясениями, включая две тяжелейшие для страны войны – Первую мировую и Великую Отечественную войну (1941–1945), а также Октябрьскую революцию с тяжелыми годами Гражданской войны, последующей экономической разрухой и постепенным восстановлением всех сфер хозяйственной жизни, включая здравоохранение, в мирное время. Все это нашло отражение во врачебной, научной, педагогической и общественной жизни В.А. Гиляровского.

В.А. Гиляровский родился 25 декабря 1875 г. в г. Бузулук Самарской губернии в многодетной семье учителя. В школьные годы он хорошо учился и с золотой медалью окончил гимназию, а затем, в 1899 г. – также с отличием медицинский факультет Императорского Московского университета (в настоящее время Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова). Профессиональную деятельность В.А. Гиляровский начал как ординатор кафедры нервных болезней (1899–1902), которой руководил А.Я. Кожевников. Но, интересуясь еще со студенческой скамьи психиатрией, он большую часть времени проводил в психиатрической клинике С.С. Корсакова, где слушал его лекции и позднее лекции В.П. Сербского, посещал занятия со студентами, сам демонстрировал больных. Пребывание в указанной клинике и непосредственное общение с такой масштабной личностью, как С.С. Корсаков, учеником и последователем которого он себя считал, оказало большое влияние на дальнейшую жизнь и профессиональную деятельность В.А. Гиляровского, его клиническое мышление и гражданскую позицию. После окончания ординатуры В.А. Гиляровский уехал в Харьков, где работал в 1903–1909 гг. психиатром и прозектором в психиатрической больнице «Сабурова дача» (украинские коллеги по праву относят его к выдающимся сабуринянам). После возвращения в Москву он стал работать в Центральном приемном покое для душевнобольных, где по предложению А.Н. Бернштейна (ученика С.С. Корсакова) читал лекции на курсах усовершенствования врачей по «патологической анатомии душевных болезней в связи с общей патологией психических расстройств». Одновременно он работал в Преображенской больнице, которую в то время возглавлял Н.Н. Баженов. После избрания в 1908 г. Н.Н. Баженова на кафедру невропатологии и психиатрии Московских высших медицинских женских курсов он в 1910 г. пригласил В.А. Гиляровского занять место ассистента на этой кафедре. Позднее, уезжая во Францию в качестве главного врача русского экспедиционного корпуса, Н.Н. Баженов разделил общую кафедру на кафедры невропатологии и психиатрии и поручил В.А. Гиляровскому возглавить кафедру психиатрии. С этой кафедрой и ее клиническими базами – Преображенской больницей и Донской психиатрической лечебницей – была связана большая часть жизни и деятельности В.А. Гиляровского. Указанной кафедрой он заведовал с 1917 по 1952 год.

Огромным событием в жизни В.А. Гиляровского была первая сессия организованной в 1944 г. Академии медицинских наук СССР, выборы его действительным членом этой академии и назначение директором вновь созданного Института психиатрии АМН СССР, к организации которого он приступил в возрасте 70 лет. В.А. Гиляровский успешно руководил Институтом психиатрии АМН СССР до 1952 г., когда по состоянию здоровья оставил этот пост, но продолжал в 1953–1959 гг. руководить научными исследованиями в качестве заместителя директора по науке.

В период учебы В.А. Гиляровского, когда невропатология и психиатрия существовали в рамках одной медицинской специальности, психиатры получали глубокие знания в области анатомии нервной системы, что позволяло им вести клиническую работу и научные исследования во всех перечисленных областях. Врачебная и научная деятельность В.А. Гиляровского в этом отношении может быть примером. Работая в неврологической клинике, он выполнил ряд научных исследований, посвященных неврологической патологии. К этому времени относятся его работы, касающиеся полиэнцефалитов, базедовой болезни, изменений ЦНС при алкогольном полиневрите, патологической анатомии сиренгомиелии и идиотии. Последней была посвящена и докторская диссертация В.А. Гиляровского (1909). После полного перехода в психиатрию он реализовал клинико-анатомический подход к разработке не только пробле органических заболеваний нервной системы, таких как прогрессивный паралич, сифилис мозга, травматические поражения и др., но и психической патологии эндогенного генеза, в том числе шизофрении. Итогом этих исследований явилась широко известная книга В.А. Гиляровского «Введение в анатомическое изучение психозов», опубликованная в 1925 г. В ней была сформулирована концепция психоза как общего заболевания организма. Кроме того им была предпринята попытка классификации органических психозов на анатомической основе, в соответствии с которой выделялись два их типа – «церебральный» и «соматобиологический».

Хотя эта классификация подверглась критике и не выдержала проверки временем, сам факт ее создания в период попыток полного отрицания в зарубежной психиатрии роли морфологических изменений в генезе психозов имел большое клиническое и теоретическое значение. В этой книге В.А. Гиляровский представил также большой раздел, посвященный шизофрении и роли патологоанатомического метода в ее изучении, систематизировал данные литературы в этой области и описал результаты лично им проведенных исследований. При этом им был обращено внимание не только на соответствующие изменения в структурах мозга, но и патологию внутренних органов, в частности желез внутренней секреции. Отметим, что интерес к эндокринной системе В.А. Гиляровский сохранил до последних лет жизни (в области психоэндокринологии был выполнен ряд диссертационных работ его учениками). Большой интерес представляют также его попытки связать анатомические данные с клиническими проявлениями шизофрении, в частности с феноменом расщепления мышления, отсутствием целостности и гармонии в психике больных. Задолго до появления электронной микроскопии и тем более субклеточной морфометрии он указывал на глубокие нарушения ассоциативного аппарата в виде недоразвития или разрушения соответствующих систем нервных волокон (что созвучно с некоторыми современными теориями патогенеза шизофрении, в частности теорией нарушения развития). Соответствующие представления, несомненно, были несколько прямолинейными, хотя сам В.А. Гиляровский предупреждал, что далек от намерения вывести симптоматику шизофрении непосредственно из особенностей нейрогистологической картины, признавая, что существуют важные промежуточные звенья. По проблемам анатомии психических расстройств В.А. Гиляровский многие годы активно сотрудничал с Л.О. Смирновым и многими другими нейроанатомами, и вопросы анатомии психических расстройств нашли отражение почти в двадцати работах.

После Первой мировой и Гражданской войн, а затем в период становления советской власти в условиях наличия тяжелых экономических проблем психиатрам приходилось заниматься психическим здоровьем пострадавших в военных действиях и беженцев, а также столкнуться с психической патологией при инфекционных заболеваниях. Это нашло отражение в докладе В.А. Гиляровского на 1-м Всероссийском совещании в 1919 г. «Душевные болезни при сыпном тифе». К этому же времени относится и начало его деятельности по организации помощи психически больным детям: им был организован специальный приют для больных детей-беженцев.

В последующие годы В.А. Гиляровский свою врачебную, научную и педагогическую работу сосредоточил на кафедре психиатрии 2-го Московского государственного медицинского института. Здесь он продолжил начатую Н.Н. Баженовым деятельность по объединению в рамках одного учреждения коллективов лечащих врачей, преподавателей кафедры и научных работников. В 1929 г. в Донской лечебнице был построен новый корпус, где разместились ауди тория и учебные комнаты для занятий со студентами, а также библиотека, диспансерное отделение, где велся амбулаторный прием больных.

В годы Великой Отечественной войны (1941–1945) В.А. Гиляровский подчинил всю научную и лечебную деятельность задачам военного времени. Он много работал в госпиталях, организовывал соответствующие отделения в руководимой им клинике, проводил научные конференции психиатров по вопросам военной психиатрии. Его внимание в эти годы было сосредоточено на психических нарушениях, развивающихся в связи с разного вида военными травмами и последствиями тяжелых психогений. В 1942 г. он принял участие в организованной в Томске конференции невропатологов и психиатров эвакогоспиталей по травмам нервной системы; в печати (1943) была изложена его точка зрения на «основные принципы организации нервно-психиатрических госпиталей». Позднее им были сформулированы и «Задачи психиатрии в послевоенное время» (1948, 1949). Под его руководством работала особая комиссия по лечению речевых расстройств после ранений и контузий головы. В.А. Гиляровский особенно много внимания уделял истерическим расстройствам речи и слуха у контуженных. Опыт, накопленный В.А. Гиляровским в годы войны, нашел отражение в книге «Старые и новые проблемы психиатрии» (1946), в которой были рассмотрены актуальные проблемы неврозов, психогений и шизофрении. Потребности послевоенного времени нашли отражение в предложенной им первой структуре Института психиатрии АМН СССР, в которой был выделен «Сектор ин валидов отечественной войны» с отделениями травматических психозов и восстановительной терапии. В.А. Гиляровский входил в состав государственной комиссии по ликвидации санитарных последствий войны. В самых различных разделах клинической психиатрии В.А. Гиляровским было сделано много ценных и оригинальных исследований. К ним можно отнести его тонкие клинические наблюдения психических изменений у больных сыпным тифом, у которых он описал особый бред двойника. При травматических психозах он выделил псевдоорганическую деменцию, характеризующуюся возможностью быстрого и полного обратного развития; большой интерес представляют также работы, посвященные классификации травматических психозов и аффективных расстройств («тимогений»), классификации органических психозов. В течение многих лет В.А. Гиляровский занимался изучением галлюцинаций, результаты исследования которых были опубликованы в монографии «Учение о галлюцинациях» (1949), всесторонне осветившей этот важный вопрос психопатологии. В.А. Гиляровский в течение всей жизни уделял постоянно большое внимание лечению психически больных. Будучи ярым противником нигилистических установок в отношении терапии, он привносил в клиническую практику все новое, что появлялось в мировой психиатрии (маляро-, инсулинотерапия, электросудорожная терапия) и одновременно с этим прилагал большие усилия к апробации новых лечебных подходов с учетом воздействия не только на мозг, но и на организм в целом (введение заменителей крови, тканевая терапия, использование сыворотки Богомольца и др.). Не меньшее значение он придавал и психотерапии, в частности групповой, а также физиотерапии. В.А. Гиляровский являлся основоположником развития в нашей стране детской психиатрии. Как говорилось выше, еще в годы Первой мировой войны он организовал приют для детей-беженцев с психической патологией, а после создания Донской нервнопсихиатрической лечебницы (1920) в двух ее павильонах было открыто детское отделение ставшее впоследствии подразделением Института психиатрии АМН СССР, в котором проводилась большая лечебно-диагностическая и научная работа, а также подготовка кадров детских психиатров. В детском отделении изучался очень широкий круг детской патологии, не только психозы, но и неврозы, в том числе и логоневрозы.

В студенческие годы большое впечатление на В.А. Гиляровского произвели лекции И.М. Сеченова, несомненно оказавшие значительное влияние на формирование его научного мировоззрения и побудившие в нем интерес к физиологии, который позднее проявился в его многочисленных научных контактах с такими учеными, как Л.А. Орбели, К.М. Быков, А.Д. Сперанский, А.Г. Иванов-Смоленский и др., с которыми он обсуждал возможность физиологической трактовки психопатологических явлений и патогенетического подхода к терапии психозов. Начиная с 1936 г. В.А. Гиляровский опубликовал ряд статей о значении учения И.П. Павлова для психиатрии. Им была разработана концепция катестезического бредообразования, перекликающаяся с учением К.М. Быкова о кортико-висцеральных взаимотношениях. Рассмотрение мозга как органа, объединяющего соматические и психические процессы, нашло отражение в ряде работ В.А. Гиляровского, из которых в качестве примера может быть приведена публикация «Взаимоотношение соматического и психического в клинике соматогений» (1949). В Институте психиатрии АМН СССР по его инициативе К.А. Скворцовым были начаты активные исследования в области соматопсихиатрии. При этом он критиковал психосоматическое направление в зарубежной психиатрии, проникнутое идеями фрейдизма.

Интерес к физиологии мозга выразился и в том, что в Институте психиатрии АМН СССР были организована одна из первых лабораторий электроэнцефалографии. Он с искренним энтузиазмом воспринял идеи «охранительной» терапии психозов сном, а затем совместно с Н.М. Ливенцевым и З.А. Кирилловой разработал метод электросна, который получил широкую известность в мире, и его упоминание в зарубежных учебниках обычно сопряжено с именем В.А. Гиляровского. В аспекте «охранительной» терапии и «снятия торможения» он рассматривал также попытки использования закиси азота («веселящего газа») и амиталкофеинового растормаживания. В первой половине прошлого столетия В.А. Гиляровским было опубликовано много статей, касающихся проблем физиологии нервной системы. Сказанное дает возможность понять искреннее огорчение В.А. Гиляровского в связи с критикой, которая прозвучала в его адрес на известном Объединенном заседании расширенного пленума Президиума АМН СССР и пленума Правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров по вопросам значения физиологического учения И.П. Павлова для психиатрии (1951). Его несправедливо упрекали в ошибках, недооценке и неправильном понимании этого учения и переоценке роли такой «порочной» науки как генетика, а также обвинили в психоморфологизме (вместе с А.С. Шмарьяном и М.О. Гуревичем). Однако он, несмотря на преклонный возраст, продолжал активно работать. Будучи руководителем кафедры психиатрии 2-го Московского государственного медицинского института, а затем директором Института психиатрии АМН СССР, В.А. Гиляровский привлек к работе в этих учреждениях многих известных специалистов. А.И. Винокурова, Т.П. Симсон, К.А. Скворцов, Е.Н. Каменева, А.Г. Галачьян, Л.М. Розенштейн, И.И. Лукомский, В.Е. Галенко, П.Н. Ягодка, М.В. Соловьева, М.С. Лебединский, Э.Я. Скуинь, Ю.Е. Сегаль и др. внесли большой вклад в общую работу и в немалой степени способствовали подготовке кадров, которой В.А. Гиляровский всегда уделял особенно много внимания. Среди его учеников можно назвать Н.М. Жарикова, Г.В. Морозова, Е.В. Рожнова, М.В. Коркину, В.А. Ромасенко, Н.М. Асатиани, В.Д. Азбукину, Н.Н. Станишевскую, А.Г. Амбрумову, А.К. Добржанскую, Д.Д. Орловскую, Н.Д. Лакосину, В.Ф. Матвеева и многих других. Говоря о внимании В.А. Гиляровского к студентам и непосредственным ученикам, нельзя не сказать о написанных им учебниках, особенно руководстве для врачей и студентов «Психиатрия» (1931), пользовавшемся большим успехом у всех интересующихся психиатрией, поскольку оно было написано удивительно просто, понятно и ярко проиллюстрировано собственными клиническими наблюдениями автора. Это руководство переиздавалось несколько раз и было переведено на несколько иностранных языков (в том числе китайский и японский). Несмотря на то что от первого издания руководства нас отделяет так много времени и оно практически стало библиографической редкостью, этот учебник и сейчас весьма востребован, и не будет преувеличением сказать, что он до сих пор является настольной книгой многих специалистов, занимающихся клинической психиатрией.

Следует также отметить, что сам В.А. Гиляровский был достойным примером отношения к своим предшественникам, учителям и коллегам: им были написаны прекрасные статьи о В.М. Бехтереве, И.П. Павлове, С.С. Корсакове, Н.Н. Баженове, А.Н. Бернштейне, Л.И. Смирнове.

Забота В.А. Гиляровского о подготовке кадров не ограничивалась стенами руководимых им учреждений: понимая острую необходимость увеличения сильно поредевших рядов врачей-психиатров во время Великой Отечественной войны, он направил соответствующее ходатайство в Наркомат здравоохранения, в результате чего последовал приказ наркома здравоохранения Г.А. Митерева о направлении из очередных послевоенных выпусков 100 врачей в распоряжение психиатрических учреждений.

Огромное внимание и время В.А. Гиляровский уделял и общественно-организационной работе: он проводил большую работу в качестве председателя Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. По инициативе общества было вынесено постановление об организации во всех крупных городах невропсихиатрических диспансеров, были разработаны нормативы психиатрических учреждений, им был написан ряд методических писем по вопросам лечения больных и разработаны связанные с этим планы организационных мероприятий. В Донской лечебнице, главным врачом которой ряд лет был сам В.А. Гиляровский, «родился» и первый в стране дневной стационар, идея организации которого принадлежала ученику В.А. Гиляровского М.А. Джагарову. Будучи сторонником гуманного подхода к лечению душевнобольных, В.А. Гиляровский стал также инициатором запрещения в нашей стране нейрохирургических операций (префронтальной лейкотомии) при эндогенных психозах и других психических расстройствах. В течение многих лет он являлся одним из активных членов редакционной коллегии «Московского медицинского журнала» и журнала «Невропатология и психиатрия» (ныне «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова»).

В.А. Гиляровский был незаурядной личностью, которая полностью раскрывалась только при длительном общении с ним. Его высокая фигура с несколько скованными движениями (особенно в пожилом возрасте) производила впечатление полной недоступности и суховатости. Однако в действительности он был мягким, отзывчивым и чутким человеком, который особенно разительно менялся, когда начинал разговаривать с больным. В этих беседах сразу обращало на себя внимание проявление большого уважения к человеческому достоинству пациента; для больных детей у него в карманах всегда находились сладости. С неизменным уважением и добротой он относился к своим сотрудникам и всему медицинскому персоналу. Его авторитет был очень высок. Владея несколькими иностранными языками, он прекрасно знал зарубежную психиатрию, откликался на все важнейшие события в науке, при этом всегда занимал активную позицию по наиболее важным проблемам, творчески, а подчас и критически рассматривал соответствующие публикации и выступал в печати с их критической оценкой, если таковые не соответствовали его клиническому мировоззрению. В его жизни наряду с наукой большое место занимали литература, музыка, живопись. В.А. Гиляровский был большим тружеником и всю свою жизнь провел в неустанном труде.

По воспоминаниям современников, творческое горение не оставляло его до последних лет жизни. Будучи уже больным человеком, В.А. Гиляровский приглашал своих сотрудников для обсуждения научных проблем домой и при этом никогда не позволял себе выйти к ним в ненадлежащем виде (нередко он переодевался в парадный костюм, на котором можно было видеть орденские ленточки).

Государство высоко оценило деятельность В.А. Гиляровского, присвоив ему звание заслуженного деятеля науки и наградив тремя орденами Ленина и Трудового Красного Знамени.

В.А. Гиляровский умер в возрасте 84 лет после тяжелой и продолжительной болезни, лишившей его в течение последних лет возможности свободно передвигаться, и был похоронен на Новодевичьем кладбище в Москве.

…При описании жизни и деятельности выдающегося писателя или художника мы интересуемся обычно не только его творческой деятельностью, но и особенностями его личности и окружающей среды, их взаимным влиянием. Нам многое известно, например, о личностях ряда писателей: Пушкина, Гоголя, Льва Толстого, Есенина, Маяковского и других. Это естественно, так как нельзя оторвать творческую деятельность человека от его личности в целом, а также от той среды и окружения, в которых она развивалась, в частности тех людей, которые прямо или косвенно участвовали в его творческом процессе. Нам кажется, что творчество выдающихся ученых тоже соответствует этому положению, и мы не можем ограничиться изложением научных достижений ученого, не интересуясь особенностями его личности, обстановкой работы и кругом людей, с которыми он при этом общался. Поэтому в настоящей работе мы сочли возможным, касаясь этих моментов, отойти от сухого биографического стиля изложения и, не ограничиваясь описанием научной деятельности В.А. Гиляровского, остановиться также на особенностях его своеобразной личности, а также некоторых внешних особенностях и привычках. Надо также иметь в виду, что те или другие общественные достижения имеют свою историю, которая должна быть своевременно отображена. Описание начального этапа построения заново двух крупных учреждений: психиатрической клиники 2-го Московского медицинского института и невропсихиатрической больницы нового типа – представляет несомненный интерес. Отдельные детали обстановки этого периода, кажущиеся на первый взгляд ненужными, рисуют картину этого процесса строительства, а также научной и педагогической деятельности, в трудное для страны время и более ярко подчеркивают целеустремленность и настойчивость «главного строителя» – Василия Алексеевича Гиляровского. Эти особенности его личности помогли ему довести это большое общественное дело до победного конца.

…Василий Алексеевич Гиляровский родился и январе 1876 года (но новому стилю) в г. Бузулуке Оренбургской губернии. Отец его был учителем гимназии. Кроме Василия Алексеевича – старшего сына – в семье было еще трое детей. Василий Алексеевич окончил гимназию в г. Самаре с золотой медалью. Учился всегда хорошо. Рано начал трудовую деятельность. Еще в гимназии давал уроки отстающим ученикам, а позже, будучи студентом, участвовал в борьбе с эпидемиями, много занимался оспопрививанием, делал инъекции и др., чтобы помочь семье (в частности для предоставления образования своей сестре). Окончил медицинский факультет Московского университета в 1899 году.

Василий Алексеевич, как врач, является учеником основоположников русской психоневрологической науки: С.С. Корсакова и В.П. Сербского по психиатрии, В.К. Рота и А.Я. Кожевникова – по неврологии, И.М. Сеченова – по физиологии. Начальный период врачебной деятельности (три года) Василий Алексеевич прошел в клинике нервных болезней проф. В.К. Рота. Две его первые научные работы относятся к этому периоду.

В дальнейшем Василий Алексеевич перешел на работу в психиатрические учреждения, уделяя много внимания событиям по неврологии и патологической анатомии психозов. Василий Алексеевич работал в качестве прозектора в крупных психиатрических учреждениях. Необходимо отметить его активную работу в московской Преображенской больнице.

«В основе ухода за душевнобольными необходим наиболее высокий тип гуманного отношения. Роль и значение обслуживающего персонала возводятся на большую высоту. Для усиления врачебного надзора за больными и устранения деморализующего влияния малоквалифицированного “низшего” персонала непосредственный уход за больными возложен на сестер милосердия. Низшая прислуга почти совсем не принимает участия в уходе за больными и назначена для уборки помещений» (отчет 1910 г.). «Ординаторы отделений работают с сестрами по уходу, причем для сестер составляются специальные инструкции» (В.А. Гиляровский). «Фельдшерский и надзирательский персонал в отделениях совершенно упразднен. Часть функций персонала названной категории возложена на врачей-интернов, которые, кроме того, исполняют и врачебные обязанности».

«Преображенская больница, – пишет Н.Н. Баженов в 1909 году, – вошла в число тех больничных учреждений, которые по постановлению Московской Городской Думы должны частью служить клиниками для медицинского факультета Высших Женских Курсов».

По избранию Совета этих курсов на кафедру клинической психиатрии приглашен Н.Н. Баженов. Лекции Н.Н. Баженова, которые он прекрасно читал и очень хорошо организовывал, посещало большинство врачей больницы. Среди ассистентов Н.Н. Баженова были Н. Е. Осипов, В.А. Гиляровский, О.Б. Фельцман и другие.

Наиболее близкими соратниками Н.Н. Баженова были B.А. Гиляровский, О.Б. Фельцман, Н.Е. Осипов, Т.Е. Сегалов, И.Д. Ермаков, С.Л. Цейтлин. В.А. Гиляровский, вступив в Преображенскую больницу в начале второго десятилетия в качестве ординатора, уже занимал к этому времени видное место в русской психиатрии. Слушая лекции В.П. Сербского, пройдя школу А.Я. Кожевникова, обладая большими познаниями в области патоанатомии нервной системы, В.А. Гиляровский имел уже вполне сложившиеся психиатрические воззрения. К изучению психозов он подходит с точки зрения физиологических основ И.М. Сеченова и передовых идей Московской психиатрической школы, в лице ее представителей C.С. Корсакова, В.П. Сербского, А.Я. Кожевникова.

К началу деятельности В.А. Гиляровского в Преображенской больнице им уже были написаны «К учению о полиэнцефалитах травматического происхождения», «Базедова болезнь по данным клиники и амбулатории Московского университета» и другие выдающиеся исследования. Одновременно им закончена была докторская диссертация «К вопросу о патологической анатомии и патогенезе порэнцефалий». В Преображенской больнице В.А. Гиляровский принимает активное участие в налаживании лечебной работы и разработке вопросов лечения и ухода за больными. Заведуя беспокойным женским отделением, в котором находилось около 80 больных, он проводит в жизнь идеи С.С. Корсакова о нестеснении и гуманном отношении к психическим больным. Одновременно он проводит систематические беседы с персоналом, активно участвует в клинических конференциях больницы и читает систематические лекции врачам. Особенно велико значение В.А. Гиляровского в развитии прозектуры в Преображенской больнице. Материалы проделанных им вскрытий, обсуждавшиеся на врачебных конференциях, являлись прекрасной школой не только для врачей больницы, но и многие врачи других психиатрических больниц ездили учиться патологической анатомии в Преображенскую больницу.

Деятельность В.А. Гиляровского во время пребывания в Преображенской больнице имела исключительно плодотворный характер и в других направлениях. За этот период им было написано более десяти научных работ по различным вопросам психиатрии. Большое место отводит при этом В.А. Гиляровский таким вопросам общественной психиатрии, как призрение душевнобольных в военное и мирное время и положение ненормальных детей в России.

Ведя большую педагогическую работу на Высших женских курсах, В.А. Гиляровский одновременно уделяет значительное внимание разработке вопроса подготовки средних медицинских кадров и пишет совместно с Тер-Аветисовым специальное краткое руководство для сестер милосердия по уходу за душевнобольными.

Свою преподавательскую деятельность Василий Алексеевич начал в 1910 г. на кафедре психиатрии проф. Н.Н. Баженова, в качестве его ассистента. После отъезда Баженова за границу Гиляровский был назначен его временным заместителем по руководству психиатрической клиникой медицинского факультета Высших женских курсов, помещавшейся на Потешной улице (Сокольники), на базе территории Преображенской психиатрической больницы. Там по инициативе Н.Н. Баженова был выстроен специальный клинический корпус, в котором проходили лекции и занятия со слушательницами медицинского факультета вышеуказанного учебного заведения, получившего при советской власти название 2-го Московского медицинского института. В 1920 году В.А. Гиляровский еще читал лекции на этой базе. Однако дальность расстояния от других клиник, расположенных большей частью на Девичьем Поле, при недостаточном транспорте представляла большое неудобство, и в конце 1920 года клинике было предоставлено помещение бывшей частной психиатрической лечебницы Н.Н. Баженова и С.Л. Цейтлина на Донской улице. В годы войны в ней был размещен военный психиатрический госпиталь. В.А. Гиляровскому было поручено организовать там же, на Донской улице, городскую психиатрическую больницу, предназначавшуюся для пограничных состояний, а также начальных и легких форм психозов. Она получила вначале наименование Донской нервно-психиатрической лечебницы. Это была первая и Москве больница этого нового профиля, так как кроме психиатрической клиники 1-го Медицинского института им. С.С. Корсакова были лишь частные лечебницы с разнообразным контингентом больных в обычные психиатрические больницы. Их было две: больница им. Кащенко, ранее называвшаяся «Канатчиковой дачей», и Преображенская больница, о которой сказано выше.

В.А. Гиляровский, кроме должности заведующего клиникой, занял также должность главного врача данной больницы. С этого времени началась его самостоятельная педагогическая, лечебная н научно-исследовательская, а также организационно-административная работа.

Эта работа была сложной: надо было подобрать медицинский персонал, врачей-психиатров для лечебницы и отдельно клинических ординаторов, установить профиль отделений и общий режим больницы, наконец, разработать план тематической научной и учебной работы. Все это требовало большого опыта и энергии. Что касается ассистентов, то ими являлись нынешние ассистенты Н.Н. Баженова. В.А. Гиляровский, несмотря на свою медлительность, справлялся со всеми этими обязанностями, лично вникая во все стороны работы. В результате в течение нескольких месяцев, к концу 1920 года, лечебница и клиника были в основном организованы и укомплектованы больными, медицинским персоналом. Должность директора клиники В.А. Гиляровский занимал в течение тридцати лет.

…Нельзя не коснуться при этом личности В.А. Гиляровского… О нем можно писать много, так как трудно исчерпать все особенности его сложного характера. Он был своеобразным человеком, «не таким, как все». Внешне он был человеком высокого роста, атлетического телосложения, с крупными конечностями и чертами лица, малоподвижным, что, возможно, было обусловлено перенесенным в прошлом полиневритом. Этим же, вероятно, объяснялся и его плохой, почти совершенно неразборчивый почерк. Лицо его, почти всегда серьезное, тоже не отличалось живой мимикой, но взгляд был внимательным, сосредоточенным. Он всегда ходил медленно, ступая как будто с трудом, и не замечалось, чтобы он значительно ускорял шаг, при каких бы то ни было обстоятельствах.

Прежде чем ответить на какой-нибудь более или менее сложный вопрос, он долго молчал, обдумывая ответ, иногда мельком бросая на собеседника беглый взгляд своих голубовато-серых глаз, не гармонирующих с темным цветом волос. Говорил он обычно мало, его высказывания были лаконичны.

В проявлении своих чувств он всегда был сдержанным, но не был флегматиком: он был раним, чувствителен, внутренне тяжело переживал неприятности, иногда проявлял раздражение, нетерпение, но гневливости, вспыльчивости и вообще ярко выраженных аффективных проявлений у него никогда не отмечалось. Когда он сердился и отчитывал за что-нибудь сотрудника, он не повышал голоса, наоборот, его голос делался более глухим. Иногда отмечалось у него молчаливое недовольство по какому-нибудь, часто неизвестному для сотрудников поводу. Оно выражалось в более резких, чем обычно, движениях, захлопывании тетради для записи консультируемых больных, которую он всегда носил с собой, или бросании на стол своего карандаша. В своей оценке сотрудников он придерживался принципа пользы того или другого из них для учреждения и без сожаления освобождался от тех, кто, по его мнению, не удовлетворял этому требованию.

Хотя Василий Алексеевич чаще всего выглядел серьезным и замкнутым, даже недовольным, однако эта видимая оболочка не была непроницаемой: с людьми живыми, веселыми, естественными, он и сам делался проще и веселее: он чувствовал себя лучше среди таких людей и больше любил их, чем тех, которые по своему характеру были чем-то похожи на него. В хорошем настроении, особенно на вечерах, которые он иногда устраивал у себя на квартире для всего врачебного коллектива, он делался добродушнее, живее, охотно шутил и чаще улыбался. Эта улыбка всегда являлась как бы окошком, неожиданно открывавшимся в каменной стене и обнаруживавшим, что за ней есть какая-то другая жизнь, какой-то резерв теплых чувств, которые иногда проглядывали.

Василий Алексеевич всегда держался просто. В поведении, речи и вообще во всех проявлениях его не было напыщенности, потребности во внешней театральности, торжественности кадра, которыми любили окружать себя некоторые другие профессора. Он был прост и в словах, и в привычках, хотя и не бесцветен, вследствие естественной природной оригинальной всей своей личности и отчасти наружности.

На обходах в отделениях, при которых его сопровождали ассистенты, ординаторы и экстерны, Василий Алексеевич говорил мало, бесстрастно задавал больным краткие вопросы, внимательно выслушивал ответы, иногда лаконично указывал, что «будет лучше», не вдаваясь в подробности. Проживая при больнице, он делал иногда обходы и один по вечерам или даже по ночам. В этих случаях, чувствуя себя более непринужденно, он проявлял больше теплоты к больным. Одна депрессивная больная с благодарностью рассказывала о теплых сочувственных словах, которые она услышала от него во время одного из таких обходов.

Внешне характер разговора с больным на общих обходах был такой же, как с врачами, как со всеми, только более спокойный, без раздражения или нетерпения, но всегда естественный для него.

Его голос, манера говорить, интонации оставались теми же. Он никогда не проявлял с больными деланной любезности или притворного добродушия и шутливости, свойственных некоторым психиатрам, никогда не хлопал больных по плечу, не называл «дорогой» или «дорогая» и не допускал вообще никакой фамильярности или нарочитой внушительности. Короче говоря, с больными он оставался самим собой, без всякого притворства. Однако природное своеобразие его личности, лаконизм, неторопливость, сосредоточенность, внимательный взгляд производили благоприятное впечатление на больных и внушали им уважение. Не присуще было Василию Алексеевичу деление больных на «интересных» и «неинтересных», – преувеличенное внимание к одним и пренебрежение к другим. Он беседовал на обходе со всеми одинаково и внешне не проявлял удовольствия и интереса при беседе с более «интересными» больными. Впрочем, шутки и оригинальничанье некоторых больных вызывали у него добродушную улыбку. Василию Алексеевичу было очень свойственно чувство долга, желание помочь больному, что-то сделать для него. На эту обязанность «что-то сделать для больного» часто указывал он врачам после клинического разбора.

Являясь руководителем двух крупных психиатрических учреждений, Василий Алексеевич строго и педантично выполнял свои административные функции. Он регулярно делал обходы: один день в мужском отделении, другой – в женском, третий – в детском, проводил конференции и ежедневно приходил по утрам в амбулаторию, где консультировал больных, приходящих на прием, и отбирал подходящих для стационирования. Всех больных – и амбулаторных, и показываемых ему при разборах – он неизменно записывал в свою тетрадь. Он следил и за хозяйственной жизнью больницы, за работой медицинского персонала, знал лично каждого. Он прочно держал в руках бразды правления, вникая в каждую мелочь, и не допускал, чтобы что-нибудь делалось помимо него. Администрирование, видимо, давалось ему нелегко, он не был «природным администратором», поэтому лучше относился к тем сотрудникам, которые активнее и охотнее всего помогали ему в этом трудном для него деле. Его нельзя было назвать энергичным человеком, с сильной волей. Он медленно принимал решения, подолгу колебался, никогда не отдавал приказаний в категорической форме, но в нем были: внутренняя настойчивость, упорство, целеустремленность, чувство долга, преданность своему делу и интерес к нему. Эти черты заставляли его постоянно преодолевать все внешние препятствия и мешающие ему особенности собственного характера, помогли справиться с возложенными на него задачами, а в дальнейшем – стать ведущим психиатром Советского Союза…

В последующие годы после описанного выше первого этапа создания невропсихиатрической лечебницы и клиники организационно-административная, научная и лечебнопрофилактическая деятельность В.А. Гиляровского расширялась и углублялась. В мужском павильоне было организовано впервые в стране специальное отделение для пограничных больных со свободным выходом. В лечебнице была введена ритмическая гимнастика под руководством специального инструктора и развернута трудотерапия. Стремление В.А. Гиляровского создать единую систему обслуживания больных и его профилактические тенденции побудили его добиваться создания при лечебнице невропсихиатрического диспансера, что он и сделал. При его участии расширена сеть психоневрологических диспансеров во всех городах Советского Союза, разработан ряд положений о невропсихиатрических диспансерах, стационарах, патронажах, дневных стационарах и др. При лечебнице были открыты дневной стационар, а также полустационар для детей, страдающих заиканием. Гуманное отношение В.А. Гиляровского к больным и его тенденции не только изучать больных, но и помогать им, с самого начала его самостоятельной деятельности были активными.

Много внимания уделял В.А. Гиляровский неврозам и реактивным состояниям, их изучению и лечению. Это отчасти нашло выражение в его статье «Узловые моменты в проблеме неврозов» (1934), в которой он дает определение этого понятия, его отграничение от психопатии и других сходных явлений и описывает различные причины их развития у взрослых и детей. К их изучению обязывал его и профиль руководимой им Донской невропсихиатрической лечебницы, получившей наименование в дальнейшем больницы им. З.П. Соловьева. Среди различных методов лечения этих больных им начал применяться метод коллективной психотерапии. Еще задолго до этого психотерапия в форме внушений в полусонном состоянии была широко поставлена в клинике.

Сам Василий Алексеевич хорошо владел методом внушения и гипноза. Кроме того, в первые годы существования больницы он предложил собственный метод лечения астенических невротиков посредством заучивания ими и произнесения бодрящих стихотворений. Что касается психоанализа, то Василий Алексеевич относился к нему сдержанно. Авторы не помнят, чтобы кто-нибудь в клинике занимался психоанализом или обучался ему.

В отношении лечения психически больных В.А. Гиляровский после первых, описанных выше, попыток лечения их более активными методами, чем успокаивающие и общеукрепляющие средства, стал применять новые методы лечения, практикуемые в соматических больницах: переливание крови и введение цитотоксической сыворотки Богомольца и др. Предпринимались им попытки пирогенной терапии. Лечение прогрессивного паралича малярией начало применяться им в клинике, как указывалось выше, еще в 1921 году. Один из первых в Москве В.А. Гиляровский начал лечение психически больных инсулином и длительным наркозом. Наблюдения больных, леченных этими методами, явились темой для ряда работ его самого и его сотрудников. Вместе с тем для него как исследователя активная терапия являлась не только методом лечения, что, конечно, стояло у него на первом месте, но и естественным экспериментом для расширения клинических наблюдений больных и их состояний в новых условиях, а также попыток понимания патогенеза заболеваний (в частности шизофрении), их сущности.

На втором Всесоюзном съезде психиатров и невропатологов (1936) В.А. Гиляровский выступил с обстоятельным докладом на тему «О сущности шизофрении в свете сдвигов, вызываемых лечением», в которой он суммировал свои наблюдения больных шизофренией, леченных длительным наркозом смесью Клоэтта, и высказал соображения, касающиеся патогенеза шизофрении, которые повторяются в его последующих работах: именно он ставил акцент на нарушении подкорковой области, с которой связаны протопатические чувствительность и эффективность. Опыт лечения клиники и лечебницы различными методами содержится в сборнике работ его сотрудников под названием «Лечение душевнобольных» (1940). В нем описываются не только «активные» методы (инсулин, длительный наркоз и др.), но и так называемые «симптоматические», которым В.А. Гиляровский также придавал значение при лечении взрослых и детей, – глюкоза, витамины, физиотерапия, в частности лечение шизофрении ультрафиолетовыми лучами. В передовой статье В.А. Гиляровский не только перечислил все методы лечения, но и высказал ряд существенных замечаний о лечении вообще, призывая в некоторых случаях к осторожности и осмотрительности. Так, он указал на опасность для сердечно-сосудистой системы больных непрерывного лечения активными методами. Отмечая в некоторых случаях пользу от комбинации активных методов лечения, подчеркнул также, что при выборе комбинации методов необходимо руководствоваться механизмами их действия и стремиться к тому, чтобы они не противоречили друг другу. В той же статье он приводит и анализирует имеющиеся в литературе описания осложнений и смерти больных, леченных активными методами, и указывает на необходимость точного установления диагноза, тщательного соматического обследования больных перед лечением и на важность ухода за больными в период лечения.

Гуманизм, присущий Василию Алексеевичу, не позволял ему пользоваться теми методами, которые могли повредить больному, поэтому он возражал против судорожной терапии электрошоком, а позднее против операции лейкотомии и настойчиво добивался ее запрещения в Советском Союзе. Он отдавал предпочтение «щадящим» методам, к которым относится лечение сном, и не случайно, что именно он в 1951 году, совместно с З.А. Кирилловой и Н.М. Ливенцовым, начал применять впервые лечение электросном, получившее в дальнейшем признание и широкое распространение в Советском Союзе и за рубежом. В.А. Гиляровский предложил также лечение некоторых нервно-психических заболеваний закисью азота, что нашло отражение в статье И.Н. Костюковича «Применение закиси азота в психиатрической клинике» (Вопросы психиатрии: Сб. Вып. II. М., 1957. С. 63).

После открытия по его инициативе в 1945 г. Научно-исследовательского института психиатрии АМН СССР деятельность В.А. Гиляровского еще расширилась. Он организовал в Институте конференции и симпозиумы с участием профессоров и научных сотрудников, работавших в Ленинграде и на периферии, а также установил связь с зарубежными психиатрами. Он приобрел в эти годы большой авторитет и стал ведущим психиатром Советского Союза. К нему приезжали с периферии врачи-психиатры для консультации по различным вопросам психиатрии. На 3-м Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1948 году его встретили аплодисментами. К своим обязанностям директора Института Василий Алексеевич относился очень внимательно. Он систематически посещал клиники института, где консультировал больных, а кроме того, периодически вызывал к себе сотрудников клиник и отделений для проверки выполнения ими плановых тем и делал руководящие замечания. Как и раньше, он интересовался работой лабораторий и данными соматического исследования больных.

…Клиническая тематика Института в первые годы его организации касалась преимущественно психических нарушений, являвшихся следствием психических и физических травм военного времени, а также психических заболеваний соматогенного происхождения и органических заболеваний инфекционного характера (энцефалиты). В последующие годы основной темой стала шизофрения и ее лечение. В своей статье, озаглавленной «Задачи психиатрии на новом этапе», В.А. Гиляровский предложил широкую программу организационных и лечебных мероприятий , а также научных тем, которые должны были быть выполнены в области психиатрии в послевоенные годы. Так, он указал прежде всего на необходимость ликвидации психических нарушений, связанных с обстоятельствами военного времени, заостряя внимание в первую очередь на состоянии здоровья детей, подростков и участников войны, с разработкой методов их терапии и профилактики. Он подчеркнул при этом значение трудовой терапии. При построении плана научноисследовательской работы необходимо, по его мнению, исходить из опыта войны и изучать нервно-психические расстройства и реакции, вызванные травматизацией, опираясь на данные физиологии и изучения вегетативной нервной системы. Важно также изучение проблемы наследственности. Соответственно своим прежним воззрениям Василий Алексеевич указал на необходимость сближения психиатрии с соматической медициной и организации нейросоматических учреждений нового типа. Он считал также важным увеличение коечного фонда, открытия небольших районных психиатрических больниц, а также диспансеров. Многие из его предложений нашли свое осуществление. Указывая на необходимость использования в психиатрии достижений в области физики и химии, он как бы предвидел развитие позднее химической эры лечения психических заболеваний нейротропными средствами.

В.А. Гиляровский стремился регулярно проводить декадники главных врачей психиатрических больниц СССР, в целях повышения их квалификации. Уже на первой сессии Института психиатрии Академии медицинских наук СССР

1–3 июня 1946 г. В.А. Гиляровский опубликовывает тезисы двух докладов: 1) «О задачах и методах психогигиенической работы» и 2) «Роль сенсорного раздражения в генезе галлюцинаций». В 1946 г. был издан сборник трудов Института психиатрии АМН СССР под редакцией В.А. Гиляровского. На него опубликована рецензия проф. Е.А. Попова . В ней он пишет. «Первое, что сразу же обращает на себя внимание и производит благоприятное впечатление, – это цельность сборника. 13 оригинальных работ, принадлежащих перу разных авторов, посвящены различным частным вопросам, но связаны между собою и единством проблемы, освещаемой одновременно с разных сторон, и единством научно-исследовательской манеры – тем, что можно назвать печатью определенной школы.

Проблема соматопсихических расстройств, как известно, привлекает к себе последние годы большое внимание. Дело идет не просто об изучении так называемых симптоматических психозов, развивающихся на почве соматических заболеваний. Этим психиатры занимались с большим усердием издавна. Проблема соматопсихической медицины в ее современном понимании ставит перед психиатрией гораздо более широкую и вместе с тем более тонкую задачу.

Это прежде всего изучение психики соматических больных, тех отклонений, которые отчасти связаны с влиянием самого заболевания на мозг, отчасти имеют чисто психогенное происхождение (сознание своей болезни, сосредоточение внимания на своих ощущениях, опасения инвалидности или смерти, влияние на психику пребывания в лечебном учреждении и проч.). Не менее важным является и изучение влияния психики на течение соматического заболевания, проблема, для решения которой так много дают работы наших отечественных ученых: Павлова, Быкова, Сперанского и других. Здесь открывается широкое поле для применения психотерапии в области соматических заболеваний.

При чтении рецензируемой книги, естественно, напрашивается сопоставление между нею и многочисленными работами американских психиатров, среди которых этот же круг проблем сделался в последние годы весьма модным. Достаточно напомнить, что с 1939 г. в США стал издаваться даже особый журнал – «Психосоматическая медицина». Но именно в этой области с особенной отчетливостью сказываются преимущества советской психиатрии, обусловленные ее общими идеологическими позициями. Исследования зарубежных ученых, проводимые главным образом в духе фрейдовского психоанализа и освещаемые с точки зрения идеалистической философии или беспомощного эклектизма, приводят и не могут не приводить к ряду тупиков, непоследовательностей и противоречий. Только твердая база диалектического материализма позволяет уверенно и плодотворно продвигаться вперед в трудной области изучения психосоматических расстройств».

В этом же журнале («Врачебное дело», 1947, № 8) было опубликовано восемь статей научных сотрудников Института психиатрии АМН СССР. Первая из них – В.А. Гиляровского «О взаимоотношениях соматического и психического в медицине»; проф. Л.Л. Рохлина – «Соматогенное и психогенное в происхождении и формировании некоторых психических нарушений»; проф. П.М. Зиновьева – «Психотерапия больных синдромов при соматических заболеваниях»; И.Г. Руфанова и А.С. Ремезовой – «Значение психического фактора в клинике хирургических заболеваний»; проф. Т.П. Симсон – «Роль психиатра в клинике детских болезней»; проф. А.Г. Галачьяна – «О нарушениях психики при острых инфекционных заболеваниях»; к.м.н. И.И. Лукомского «Психотерапевтическая работа в системе восстановительных лечебных учреждений для инвалидов Отечественной войны»; М.Ф. Лемана – «Тяжелая астенизация и патологические сдвиги в личности на основе хрониосепсиса». Нам нет необходимости останавливаться подробно на содержании перечисленных трудов, но они свидетельствуют о значительном развитии научных исследований уже в первые же годы работы Научного института психиатрии АМН СССР, организатором и руководителем которого был В.А. Гиляровский.

В Вестнике АМН СССР (1947, № 6) Василий Алексеевич сообщает о «Работе Института психиатрии АМН СССР в 1947 году». В сборнике «Вопросы психиатрии» под редакцией Василия Алексеевича напечатаны авторефераты научных работ Института психиатрии МЗ СССР за 1945–1953 гг. В сборнике «Тезисы и авторефераты докладов годичной конференции Института психиатрии МЗ СССР» (М., 1955) опубликована работа В.А. Гиляровского «Некоторые достижения в разработке проблемы шизофрении и пути дальнейших исканий».

В Материалах научной конференции Института психиатрии МЗ СССР, посвященной теме «Патологическая анатомия психозов» (Москва, 12–16 апреля 1955 г.), им опубликована работа «Роль патологических исследований в изучении природы шизофрении».

В сборнике тезисов докладов научной конференции, посвященной проблемам физиологии и патологии нервной системы (М., 1956), имеется статья Василия Алексеевича – «Материалы к выяснению патогенеза шизофрении по данным физиологических реакций у больных шизофренией».

В тезисах расширенной и совместной научной сессии Института психиатрии МЗ СССР и Института психиатрии им. Асатиани (Тбилиси, Грузинская ССР, 1956) опубликована работа Василия Алексеевича «К вопросу об отграничении шизофрении от неврозов».

Характер и привычки Василия Алексеевича Гиляровского за эти и последующие годы заметно не изменились. Он остался простым, внимательным, хотя и сдержанным в общении, как и в начале своей деятельности, без всякой аффектации или высокомерия. Не было у него и нетерпимости к чужому мнению и теориям, противоречащим его собственным. Это проявлялось и в его редакционной работе. Даже в поздние годы его жизни в нем не заметно было каких-либо признаков дряхлости или атеросклероза. Он сохранил хорошую память и ясный ум до последних дней своей жизни.

За несколько дней до смерти, находясь длительное время в постели, он читал В.М. Банщикову статью для одного из иностранных журналов и спросил его, как одного из своих бывших заместителей по Институту психиатрии АМН СССР и Всесоюзному научному медицинскому обществу невропатологов и психиатров, годится ли она для печати? Не преувеличивая, В.М. Банщиков ответил ему, что статья очень хорошая, и рекомендовал ее обязательно направить в журнал. Василий Алексеевич улыбнулся и ответил: «Я так и поступлю, тем более что я считаю ее последней в моей трудной и сложной жизни».

Научные воззрения В.А. Гиляровского

Начало XX века и последующие годы ознаменовались успешными научными исследованиями целой плеяды крупных русских ученых. Среди них мировое признание получили труды Ф.В. Овсянникова, Н.М. Якубовича, А.И. Бабухина, В.А. Беца, И.М. Сеченова, Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского, И.П. Павлова, А.Ф. Самойлова, В.Я. Данилевского, В.М. Бехтерева, А.С. Догеля, Н.А. Миславского, И.К. Анохина, А.Г. Иванова-Смоленского и многих других.

Ими открыты новые нервные пути и связи, новые центры спинного и головного мозга, установлено функциональное значение ряда образований, выявлены закономерности деятельности нервной системы. В разработке и развитии этого кардинального принципа, получившего наименование нервизма, особенно велики заслуги И.М. Сеченова и И.П. Павлова; они имели огромное значение в дальнейшем развитии отечественной психиатрии. Нельзя не отметить и того обстоятельства, что советская психиатрия впитала в себя все лучшее, передовое, носителями чего в дореволюционной русской общественной психиатрии были такие ее прогрессивные представители, как А.Я. Кожевников, С.С. Корсаков, Н.Н. Баженов, В.М. Бехтерев, В.П. Сербский, П.Б. Ганнушкин, П.П. Кащенко, В.И. Яковенко и многие другие. Когда совершилась Великая Октябрьская социалистическая революция и перед работниками медицинской науки раскрылось захватывающее, просторное поле деятельности, за своими плечами они имели золотой фонд достижений отечественной медицины. В августе 1919 года в Москве было созвано первое совещание по вопросам психиатрии и невропатологии. Активное стремление к улучшению психоневрологической помощи населению нашло отражение в работах созывавшихся на протяжении 1919–1925 гг. всероссийских совещаний невропатологов и психиатров. В частности, уже на третьем совещании в 1925 г. было отмечено, что психиатрическая коечная сеть в основном восстановлена, а в ряде мест организованы новые психиатрические больницы. При Народном комиссариате здравоохранения РСФСР была создана нервно-психиатрическая секция, к работе в которой были привлечены такие видные деятели медицины, как П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров, Н.И. Захаров и др. В 1925 году в Москве был организован психоневрологический диспансер, возглавивший методическое руководство всей организацией психиатрической помощи в республике. В дальнейшем развивается сеть психоневрологических диспансеров и в других городах (Вятка, Воронеж, Уфа, Ростов, Брянск, Орел, Пенза, Тамбов, Тверь, Нижний Новгород, Харьков, Киев). В 1927 году был организован Институт по изучению мозга.

Все больше внимания врачей привлекает изучение патологической физиологии высшей нервной деятельности, нервной трофики и нервных дистрофий (И.П. Павлов, А.Д. Сперанский, А.Г. Иванов-Смоленский, К.М. Быков и др.). В результате многообразных исследований по вопросам физиологии и патологической физиологии высшей нервной деятельности Л.А. Орбели предложил и обосновал теорию адаптационно-трофической роли вегетативной нервной системы, особенно ее симпатического отдела, в регуляции приспособлений и лабильности функций самой аномальной нервной системы, органов чувств и различных органов и тканей организма. Еще при жизни И.П. Павлова его ученик А.Д. Сперанский начал разрабатывать проблему нервной трофики, исходя из павловских положений о трофических нервах и трофических функциях нервной системы. При этом нельзя не отметить классические работы Н.Е. Введенского по теории парабиоза, реципрокности и функциональной лабильности нервной системы. Ученик И.П. Павлова проф, А.Г. Иванов-Смоленский много лет вел активные исследования в области патофизиологии высшей нервной деятельности, по внедрению ее в психиатрическую клинику.

На это новое, прогрессивное направление в медицине не мог не обратить внимание В.А. Гиляровский. Он изучает соответствующие работы, проводит научные исследования в психиатрии с учетом данных физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности.

Трудно оценить и подвергнуть достаточно исчерпывающему анализу все огромное научное наследие, оставленное В.А. Гиляровским. Воззрения Василия Алексеевича в течение его продолжительной научной деятельности иногда менялись под влиянием новых общих установок, последних достижений в области других научных дисциплин, знакомства с литературой – как русской, так и зарубежной, и критических замечаний в его адрес, но некоторые его взгляды и установки оставались постоянными – они составляют его мировоззрение, его школу. Она начала складываться уже с самого начала организации им психиатрической клиники на базе Донской невропсихиатрической лечебницы.

При обзоре работ Василия Алексеевича бросается в глаза прежде всего разносторонность и широта его научных интересов. Его работы содержат в себе детальное обсуждение различных общих вопросов психиатрии, психологии и психопатологии взрослых и детей, их терапии, методологические указания, соображения по вопросам психогигиены и психопрофилактики, организационной психиатрии и др. Знакомясь с его трудами, врач-психиатр может найти в них соображения по любому вопросу психиатрии во всех ее разветвлениях. Но интересы В.А. Гиляровского не ограничивались только вопросами психиатрии, они распространились также на другие смежные дисциплины – невропатологию, патоанатомию, патофизиологию, биохимию, соматическую медицину. Эта разносторонность интересов В.А. Гиляровского, его многогранность были связаны с его глубоким убеждением, что психиатрия не может развиваться обособленно, в отрыве от других дисциплин, так как психическое заболевание не связано исключительно с нарушением деятельности головного мозга, но является заболеванием всего организма – положение, которое он несколько раз подчеркивал в различных своих трудах. Отсюда проистекали с самого начала и соответствующие его тенденции к оснащению психиатрической клиники 2-го Московского медицинского института и лечебницы различными лабораториями, и стремление к работе в контакте с другими специалистами. Будучи патогистологом, В.А. Гиляровский уделял большое внимание этим исследованиям.

В позднейшей научно-организационной деятельности Василия Алексеевича с 1945 года в качестве директора Института психиатрии Академии медицинских наук СССР мы находим ту же тенденцию – внимание к работе лабораторий и стремление к их расширению, постоянное указание на необходимость подкреплять клинические данные лабораторными и достижениями других медицинских дисциплин. Так, в Институте был организован ряд важных лабораторий, которые возглавляли высококвалифицированные специалисты: 1) электрофизиологическая, руководителем которой был проф. М.Н. Ливанов, 2) патофизиологическая – проф. Д.А. Бирюков, 3) биохимическая – проф. М.А. Чалисов, 4) патоанатомическая – проф. В.М. Смирнов, 5) психологическая – проф. М.С. Лебединский и др. Этот всесторонний комплексный подход к разрешению психиатрической проблематики является основной чертой, характеризующей школу Гиляровского и направление его научной деятельности в течение всей его жизни. Но при всей широте воззрений В.А. Гиляровского на природу душевного заболевания и внимание к дисциплинам, которые, по его убеждению, могли помочь выяснению его патогенеза, он все же ставил на первое место клиническое изучение больного и данные клинического наблюдения. У него была потребность видеть больных, беседовать с ними, и он просил врачей показывать ему как можно больше больных. Эту любовь и интерес к клинической работе с больными он сохранил до последних месяцев своей жизни. Требуя от врачей всестороннего изучения больных и данных психологического, неврологического, соматического, биохимического обследования, внимательно прислушиваясь к ним, он свой диагноз базировал главным образом на клинико-психо-патологическом наблюдении.

Для более широкого клинического наблюдения больных В.А. Гиляровский стремился к расширению использования баз московских лечебных учреждений. Так, по его инициативе было открыто отделение на базе Московского госпиталя для инвалидов Отечественной войны, которым руководил д-р М.И. Яшин. Оно предназначалось для изучения различных вариантов травматических изменений личности. Аналогичное отделение было организовано на базе психиатрической больницы им. Кащенко (главный врач А.Л. Андреев), на базе психиатрической больницы им. Соловьева (главный врач В.Д. Денисов). На базе 3-й Московской городской психиатрической больницы было организовано клиническое отделение Института, которым руководила проф. Е.Н. Каменева. Во многих клинических отделениях проводилась активная и многогранная работа. Так, детским отделением больницы руководила проф. Т.П. Симсон. Отделение соматогенных психозов возглавлял проф. К.А. Скворцов. В других отделениях работали профессора П.М. Зиновьев, А.Г. Галачьян, Л.Л. Рохлин и др. Психические нарушения при соматических заболеваниях изучались также на базах районных соматических больниц. Кроме этого, был организован диспансерный отдел, которым заведовал научный сотрудник И.К. Яцушевский.

Стремление В.А. Гиляровского к всестороннему изучению больных, о котором говорилось выше, было отчасти связано с его потребностью не только описывать, но и выяснять генез болезненных явлений. Патофизиология, наряду с патоанатомией и биохимией, была областью, в которой он искал ответы на интересующие его вопросы, и учение И.П. Павлова очень рано привлекало его внимание. Уже в 1931 году мы находим у В.А. Гиляровского этот интерес к учению Павлова. На первой странице первого издания учебника, вышедшего в том году, В.А. Гиляровский писал о том «большом значении, которое приобретают методы, разрабатываемые школой И.П. Павлова и другими русскими физиологами», а на с. 20–21 изложено учение И.П. Павлова, «в свете которого становятся понятными в своей структуре и сущности как психические процессы, так и отклонения их от нормального течения психозы».

…В дальнейшем, как известно из критических выступлений в его адрес, В.А. Гиляровский допускал колебания в своем отношении к учению И.П. Павлова. Но эти колебания носили лишь временный характер.

…К периоду организации Института психиатрии Академии медицинских наук СССР в 1945 г. симпатии В.А. Гиляровского к учению И.П. Павлова становятся прочными. В монографии «Старые и новые проблемы психиатрии» (1946) В.А. Гиляровский привлекает к рассмотрению различных психогенных реакций и травматических заболеваний, являющихся наследием военного времени, учение И.П. Павлова. «Для психиатрии ценны достижения всей школы И.П. Павлова, его сотрудников и учеников», – пишет он в предисловии к этой книге. «Чем больше психиатрия овладеет физиологическим оружием, тем глубже она сможет осмыслить вновь открывающиеся в опыте военного времени клинические факты, придать единство их многообразию и заложить основы дальнейшему развитию советской психиатрии». В этой монографической работе вместе с тем особенно четко выступает общее направление школы В.А. Гиляровского, которое он сам определил как «соматопсихическое», но пытался объединить его с учением И.П. Павлова и особенно К.М. Быкова.

Учение последнего об интерорецепции, взаимосвязях между корой мозга и внутренними органами было ему особенно созвучно. Он говорит в этой книге о необходимости комплексного изучения психических заболеваний, дополняя клинико-психопатологическое изучение лабораторными, с особым вниманием к соматической сфере («соматопсихический принцип» изучения). Исходя из того, что при всех психических расстройствах имеется соматический компонент и что функция мозга связана, по его мнению, с функциями тела, в этой работе он ставит даже вопрос о «соматопсихиатрии» как особом разделе психиатрии, подчеркивая вместе с тем ее отличие от «психосоматики» американских авторов. Это предложение вызвало критические замечания.

Книга «Старые и новые проблемы психиатрии» представляет большой интерес, так как в ней В.А. Гиляровский суммирует свои наблюдения в период Отечественной войны, сделанные им при консультации в военных госпиталях и в клинике. Больше всего он касается в ней различных функциональных состояний, психогенно возникающих после военных травм (истерические реакции, ступор, сурдомутизм и другие), а также травматических психозов. При описании указанных состояний он не пользуется трафаретным понятием «травматического невроза», которое часто фигурировало в литературе после Первой мировой войны. Как известно, большинством зарубежных авторов, особенно немецких (кроме Клейста), эти «травматические неврозы» рассматривались как функциональные заболевания истерического характера, возникающие и фиксирующиеся вследствие неправильной установки бойцов – «воля к болезни».

В противоположность этому упрощенному пониманию В.А. Гиляровский подробно анализирует патологические состояния, возникающие после военных травм, указывая на значение также ряда других факторов в их патогенезе – препсихотической личности и тех патофизиологических механизмов, которые при этом играют роль. Им отмечается значение фактора торможения вследствие шока, аффекта страха и особенно подчеркивается при этом роль вегетативной нервной системы. Им допускается также наличие органического компонента, обусловленного контузией, участвующего в общей картине заболевания.

Несмотря на некоторое расхождение с патофизиологами в этой работе, существенным является то, что еще в 1930-х годах, задолго до сессии двух академий, посвященных учению И.П. Павлова, Василий Алексеевич первый из руководящих московских психиатров и невропатологов понял значение учения И.П. Павлова для психиатрии, самостоятельно к нему обратился и выступил с пропагандой этого учения. Так, он опубликовал свою работу «Основные моменты в проблеме галлюцинаций в патофизиологическом освещении» в книге «Труды объединенной сессии, посвященной 10-летию со дня смерти И.П. Павлова (М., 1948). В «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» (1948, № 2) В.А. Гиляровский опубликовал статью «Пути проникновения достижений физиологии в психиатрию». В этом же журнале в № 5 за 1949 г. была напечатана его статья «Роль И.П. Павлова в развитии отечественной психиатрии» и статья В.М. Банщикова «Материалистическое учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности»; она была опубликована по предложению В.А. Гиляровского. В 1950 г. он выступил на научной сессии, посвященной проблеме физиологического учения И.П. Павлова. В этом же 1950 году в газете «Медицинский работник» № 37 была опубликована большая статья В.А. Гиляровского «Учение И.П. Павлова – основа психиатрии». В «Ученых записках» 2-го Московского медицинского института (М., 1951. Т. 1) опубликована работа В.А. Гиляровского «И.П. Павлов и отечественная медицина». В «Журнале невропатологии и психиатрии» (1951, № 1) В.А. Гиляровский публикует статью «Развитие идей И.П. Павлова в психиатрии».

11–15 октября 1951 года состоялось объединенное заседание расширенного Президиума АМН СССР и пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров, посвященное «состоянию психиатрии и невропатологии и их задачам в свете учения И.П. Павлова». В этом докладе был отмечен ряд неправильных положений в учебнике В.А. Гиляровского о «Мозговой патологии»; в книге «Старые и новые проблемы психиатрии»: нет отчетливого понимания взаимоотношения первой и второй сигнальных систем и взаимоотношения анимальной и вегетативной нервных систем и др. На этом заседании выступил В.А. Гиляровский, признавший ряд ошибок в некоторых своих работах. Однако он с особой силой подчеркнул, что придает огромное значение для психиатрии учению И.П. Павлова, что нашло отражение во многих его выступлениях в печати, а также в деле воспитания молодых ученых-психиатров. Так, многие последующие годы В.А. Гиляровский непрерывно пропагандировал роль и значение учения И.П. Павлова в психиатрии. Для примера можно сослаться на его доклад на научно-практической конференции, посвященной проблемам шизофрении и опухолей головного мозга на тему «К вопросу о патогенезе и терапии шизофрении в свете концепции охранительного торможения И.П. Павлова» (Симферополь, 1955).

…Эта позиция В.А. Гиляровского по отношению учения И.П. Павлова, выгодно отличавшая его от других клиницистов, особенно выявилась в выпусках 2 и 4 «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» за 1948 год, вышедших накануне 3-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров (1948 г.). В этом номере напечатаны статьи ряда ведущих невропатологов и психиатров Москвы по теоретическим вопросам психиатрии и невропатологии, причем они либо касаются вскользь учения И.П. Павлова, противопоставляя ему собственные теории, либо замалчивают его совсем, тогда как В.А. Гиляровский со всей категоричностью подчеркивает значение учения И.П. Павлова как подлинно материалистического для углубления теории психиатрии. Вместе с тем и в данной статье (вып. 2), которой соответствует и выступление его на съезде, так же как и в других своих работах, он подчеркивает самостоятельность психиатрии как науки, имеющей так же, как физиология, свою специфику, свой предмет изучения и свои методы. Обе науки необходимы друг другу, пишет В.А. Гиляровский, хотя и не могут подменять одна другую, в частности физиология нервной системы – психиатрию.

При решении клинической проблемы должны быть использованы данные физиологии, но заключение, синтез должны принадлежать клиницисту (Труды 3-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. 1950. С. 55). Тезис И.П. Павлова о «психиатрии как пособнице физиологии больших полушарий» должен быть дополнен, по мнению Василия Алексеевича, положением о физиологии нервной системы как пособнице психиатрии. Эту точка зрения, что «клиницист не должен быть в плену у лаборатории», высказывает В.А. Гиляровский во многих работах, и отсюда делается понятным, что он употреблял в своих трудах и физиологические, и клинические термины. Как клиницист, привыкший мыслить в психиатрических понятиях, он не мог и не хотел отказаться от привычной психиатрической терминологии. Но, ставя на первое место клиническое изучение больного, он позднее оговаривался, что понимает клинический метод не только в смысле наблюдения и констатации психопатологических данных. «Клинический метод, – пишет он в 1955 году, – это комплексное изучение психических, соматических и неврологических нарушений, а также результатов исследований в патофизиологической лаборатории» . В своих многочисленных работах В.А. Гиляровский затронул почти все основные клинические и организационные проблемы психиатрии: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органические, включая травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инфекционные психозы, пограничные состояния и другие явились предметом его внимания, клинических описаний или даже монографических работ. Органическим заболеваниям центральной нервной системы он посвятил большое количество работ. Как видно из списка его научных трудов, первые его работы касались патологической анатомии неврологических заболеваний (сирингомиелии, порэнцефалии и др.), что стояло в связи с его предыдущей деятельностью в качестве ординатора клиники нервных болезней, а позднее – прозектора.

Хотя в дальнейшем В.А. Гиляровский в основном переключился на психиатрию, его позна ния в области этих дисциплин не потеряли для него своего значения. Помимо написанной им книги, посвященной анатомии психозов, эти познания способствовали особой глубине и всесторонности понимания различных психических заболеваний и синдромов, имеющих органическую основу. Так, описав в своей статье корсаковский симптомокомплекс в одном случае цистицеркоза мозга , закончившийся смертью больной, он не ограничился описанием клинической картины данного синдрома, а подробно анализировал те патоанатомические изменения, которые имели место, их локализацию и взаимоотношения между опухолью и психическими нарушениями, приводя большую литературу по данному вопросу. В другом случае детальное патогистологическое исследование (совместно с проф. Л.О. Смирновым) мозга умершей больной с неясной клинической картиной позволило ему остановиться на диагнозе энцефалита .

Вместе с тем узкий локализационизм не был присущ с самого начала воззрениям Василия Алексеевича, а позднее, при анализе органических заболеваний, он подчеркивал в их патогенезе патофизиологические механизмы. Так, рассматривая нарушение «схемы тела» , которое большинство невропатологов и психиатров определяло просто как «интерпариетальный синдром», Василий Алексеевич останавливается на патогенезе этого синдрома в аспекте учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова с точки зрения нарушения соматических ощущений – соматического «я» и их участия в восприятии собственного тела. Большое внимание уделял В.А. Гиляровский сосудистым заболеваниям головного мозга, особенно артериосклерозу, и их роли в генезе психических расстройств позднего возраста. Рассматривая группу инволюционных психозов и отмечая трудность их отграничения от шизофрении, он подчеркнул роль артериосклероза головного мозга и его влияние главным образом на эмоциональную сферу больного в направлении ее неустойчивости, а также появления депрессивного синдрома. Им описаны депрессивно-параноидные картины при артериосклерозе мозга . Бредовые идеи в этих случаях могут быть, по его мнению, отчасти психогенными, отчасти связаны с предрасположением. Травматические заболевания головного мозга с органической основой, получившие распространение после войны, тоже находились в поле внимания и изучения Василия Алексеевича. Им описаны сложные картины органических травматических заболеваний головного мозга с психотическими явлениями. Он подчеркнул их динамику – способность к частично обратному развитию многих болезненных явлений в связи с восстановлением кровообращения и снятием первоначальных явлений торможения.

Эти наблюдения заставили его пересмотреть понятие травматического слабоумия и указать, что оно не всегда носит истинно органический характер. Он предложил говорить в этих случаях о «псевдо-органическом слабоумии» . К «энцефалопатии» нужно, по его мнению, относить только случаи с определенной деструкцией, хотя бы слабо выраженной. Из других заболеваний В.А. Гиляровский подробно останавливался на инфекционных психозах (сыпной тиф, инфекционный энцефалит). Сыпному тифу он посвятил несколько работ и в одной из них описал своеобразную картину, наблюдающуюся при этом заболевании, – делирия с ощущением лежащего рядом двойника. Кроме клинических вопросов Василия Алексеевича интересовали также и некоторые теоретические, относящиеся к психиатрии. Так, в одной из своих работ он поставил вопрос о взаимоотношении формы, содержания и течения психоза . В другой, более поздней статье, он высказал интересные предположения о процессе становления шизофрении как болезни в течение истекших тысячелетий, причем первые ее клинические проявления, по его мнению, носили характер реакций, включавшихся в картину экзогенного психоза, а в дальнейшем они зафиксировались при благоприятствующих условиях .

Наибольшее количество клинических работ Василия Алексеевича посвящено шизофрении. Эта проблема больше всего привлекала его внимание. В своих работах он охватил все стороны этой проблемы, и наследие его в этом отношении огромно.

В.А. Гиляровский не был консерватором в науке и чутко прислушивался к новым идеям. Он с самого начала принял нозологическую концепцию Крепелина и его учение о «раннем слабоумии» (хотя не разделял его фатализма), а также термин Е. Блейлера «шизофрения», который употреблял в своих лекциях уже в 1920 году. С некоторыми ограничениями принял он и учение Кречмера о конституциях, но смывание граней между конституционным типом и болезненным процессом с самого начала казалось ему неправильным.

Если в отдельных деталях его воззрения, касающиеся теории шизофрении, с годами изменялись и дополнялись, то убеждение о том, что шизофрения является самостоятельной нозологической единицей, оставалось у Василия Алексеевича постоянным в течение всей его научной деятельности. Он считал ее эндогенным дегенеративным заболеванием аутоинтоксикационного характера, возникающим при наличии известного наследственного предрасположения. В основе его лежит мозговой процесс с тенденцией к прогрессированию, развивающийся при наличии слабости, неполноценности нервной системы и всего организма… Аутоинтоксикация, лежащая в основе процесса, по мнению Василия Алексеевича, вначале не вносит значительных изменений в анатомические структуры мозга, но при прогрессировании процесса он принимает деструктивный характер. Функциональное переходит в органическое, причем страдают более поздно развивающиеся системы мозга.

Еще в своих более ранних работах, начала 1930-х годов, Василий Алексеевич ставил вопрос о роли различных внешних факторов в развитии шизофрении. В связи с появлением в немецкой литературе конца 1920-х годов нескольких статей, ограничивающих рамки шизофрении как единого заболевания (шизофренический тип реакции Поппера и Кана, шизофрения как экзогенная реакция и криптогенная (Криш), симптоматическая шизофрения (Герц)), Василием Алексеевичем в начале 1933 года опубликована статья «К вопросу о структуре и сущности так называемых экзогенных и симптоматических шизофрений». Анализируя в ней истории болезни больных, у которых картина шизофрении развернулась после психогенных или соматогенных факторов, он не видит основания говорить в этих случаях о шизофренных или экзогенных реакциях или о симптоматической шизофрении и считает их истинной шизофренией. В некоторых случаях она может вначале иметь экзогенную окраску, но в дальнейшем, с течением времени, иногда при втором приступе, выявляется ее истинная природа. В этой статье, представляющей большой интерес и в настоящее время, В.А. Гиляровский впервые вносит понятие «асимптоматической» фазы в течении шизофрении. Он исходит при этом из того правильного убеждения, что шизофренический процесс обычно начинается еще до появления клинических симптомов и в этой фазе ничем не выражается клинически, кроме способности больного реагировать на внешние моменты с выявлением шизофренической симптоматики.

До начала указанной асимптоматической фазы реакции будущего больного шизофренией могут соответствовать экзогенному типу реакций. Таким образом, характер реакции на экзогению будет зависеть от того периода в развитии шизофрении, в котором имело место воздействие. Важно в связи с этим изучать катамнезы первых психотических вспышек, кажущихся на первый взгляд экзогенными или реактивными. Интересны в этом отношении также «абортивные, мягко протекающие формы шизофрении», при которых могут иметь место рудиментарные вспышки, обычно в молодом возрасте, задолго до явного обнаружения заболевания. В некоторых случаях В.А. Гиляровский допускает также комбинацию шизофрении с органическими заболеваниями головного мозга, чем объясняется атипичный для шизофрении характер симптоматики. В согласии с Бостремом Василий Алексеевич считает, что сифилис мозга особенно способен выявлять скрытое предрасположение к шизофрении, и это бывает нередко при прогрессивном параличе, леченном малярией, причем под влиянием лечения малярией паралитический процесс может затихнуть, а шизофрения будет развиваться своим путем.

…В статье, относящейся к 1935 году, В.А. Гиляровский подробно касается роли острых инфекций в возникновении шизофрении, причем он не ограничивается общим указанием на эту роль, но останавливается на механизмах действия каждой из них, на тех биологических сдвигах, которые они производят в организме больного. Определяя удельный вес отдельных инфекций в генезе шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, он высказывает общее положение, которое повторяет в ряде работ, именно: «внешние моменты, в частности инфекции, тогда в особенности могут вызвать эндогенные заболевания, когда в механизмах их действия имеется что-то общее с процессами, лежащими в основе психоза». «Чем больше это сходство, тем выше провоцирующее действие и тем больше этиологический фактор совпадает с патогенетическим» . Соответственно этому шизофрения особенно часто провоцируется теми инфекциями (или интоксикациями), которые обычно поражают нервную систему, особенно подкорку, а последняя (инстинктивная и аффективная жизнь) больше всего нарушается при шизофрении. Из подобных инфекционных заболеваний он указал на сыпной тиф, вызывающий тромбо-васкулиты стволовой части мозга, эпидемический энцефалит, хорею.

Еще в большей степени, чем шизофрении, по его мнению, сыпному тифу присуще вызывать маниакально-депрессивный психоз, преимущественно маниакальное состояние, что связано с сосудистыми изменениями, вызываемыми сыпным тифом. Однако провоцирование эндогенных заболеваний инфекциями, как подчеркивает Василий Алексеевич, возможно лишь при наличии предрасположения, «без которого никакая инфекция ничего сделать не может . Инфекции не вызывают вновь шизофрению, а заставляют оживать «скрытое предрасположение», дремлющий или затихший процесс. Пользуясь вначале термином «провокация» по отношению к тем случаям, когда шизофрения или маниакально-депрессивный психоз вызываются к жизни внешними факторами, в последние годы своей деятельности В.А. Гиляров ский отказался от него, считая его неправильным, так как инфекции вызывают сами по себе поражение мозга, особенно подкорковой его части, и симптоматической нервной системы с ее влиянием на сосуды и другие органы. Таким образом, изменения в организме в связи с инфекциями играют также патогенетическую роль при выявлении шизофрении. Наиболее часты и просты, по сравнению с шизофренией, взаимоотношения между инфекциями, в частности сыпным тифом, и циркулярным (маниакально-депрессивным) психозом через посредство сосудистого фактора. Соответственно своему положению о преимущественной провокации теми факторами, которые действуют механизмами, близкими к сущности шизофренического процесса, он наряду с инфекциями придавал значение и интоксикациям для выявления шизофрении, так как в основе последней тоже лежит токсический процесс. Меньшее значение он придавал органическим заболеваниям и травмам мозга, считая, что в механизмах их действия мало условий, предрасполагающих к развитию шизофрении. Однако, останавливаясь подробнее в своем докладе на Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров 1948 г. на взаимосвязи между травмой и шизофренией, он все же эту связь допускает в тех случаях, когда между травмой и развитием шизофренического процесса имеется связь во времени, когда психоз развивается непосредственно после травмы. Описывая при травматических психозах ряд симптомов, близких к шизофреническим, Василий Алексеевич придает в их генезе большое значение наследственности. В ряде работ он ставил вопрос об отграничении истинной шизофрении от сходных с нею, но отличных по существу заболеваний. Клинические картины шизофрении, развивающиеся после инфекций, он склонен был относить к истинной шизофрении, особенно при наличии соответствующего наследственного предрасположения и шизоидных компонентов в преморбидной личности. Различные вредности и инфекции способны выявлять, как им было указано, – скрытое предрасположение к шизофрении или усиливать шизофренический процесс. Однако, наряду с истинной шизофренией, он признавал и существование близких к ней картин при заболеваниях другого происхождения (инфекционный психоз, органическое заболевание головного мозга). Для них он предложил термин «шизофреноподобных», хотя не указал отличия этих шизофреноподобных картин и симптомов от шизофренических. Понятие это осталось не вполне ясным. Отмечая трудности в некоторых случаях дифференциального диагноза между истинной шизофренией и шизофреноподобиыми картинами при других заболеваниях, В.А. Гиляровский предлагал базироваться при этом на структуре психопатологической картины, хотя считал вместе с тем, что только комплексное изучение, в сочетании с лабораторными методами, может дать ответ на вопрос отграничения шизофрении. Все же им был поставлен вопрос о специфических для шизофрении психопатологических симптомах и основных расстройствах.

Указывая на трудности их определения, он считал, что они несомненно существуют. Он подчеркивает в этом смысле особое изменение сознания больных шизофренией (употребляя это понятие не в обычном клиническом смысле) и их отношения к среде, с чем связаны и расстройства мышления, описанные психологом Л.Г. Выготским, – распад понятий, изменение значения слов. Из основных расстройств, описываемых при шизофрении, Гиляровский особенно подчеркивает, в согласии с Берце, понижение психической активности, хотя вместе с тем считает, что оно не характеризует качественного своеобразия шизофренического процесса, и выражает сожаление, что еще не построена марксистская психология.

Истинная шизофрения, по мнению В.А. Гиляровского, может комбинироваться с любым соматическим и неврологическим заболеванием. Он особенно возражал против постановки диагноза органического психоза только на основании наличия неврологических симптомов. Им самим и его сотрудниками описаны комбинации шизофрении с сифилисом мозга, с энцефалитом. Сочетание шизофрении с прогрессивным параличом он считал хотя и редким явлением, но несомненным. Описанный им больной, у которого наблюдалось такое сочетание, длительно находившийся в психиатрической клинике 2-го Московского медицинского института, был в этом отношении совершенно убедительным. При описании его Василий Алексеевич подробно анализировал взаимоотношения между шизофреническими и органическими симптомами, отмечая побледнение, частичное «смывание» шизофренической специфики выраженным деструктивным процессом с грубым слабоумием. Однако полного «смывания» шизофренной симптоматики никогда, по мнению Василия Алексеевича, не происходит, так как оба указанные заболевания развиваются в различных плоскостях.

Положительной особенностью клинических работ Василия Алексеевича нужно считать то, что их основные положения всегда иллюстрировались и доказывались приведением подробных историй болезни с анализом отмечаемых болезненных явлений – метод, который за последнее время, к сожалению, почти не применяется. При этом он не довольствовался написанными лечащими врачами историями болезни, но каждого больного смотрел сам на обходах и в кабинете.

Большое внимание уделял также он изучению ранних симптомов шизофрении. Им указано на диагностическое значение особых головных болей в начальных стадиях шизофрении. Однако к диагностированию шизофрении в ранних ее стадиях Василий Алексеевич всегда относился с большой осторожностью, так как считал, что первые симптомы шизофрении носят функциональный характер и представляют сходство с невротическими. Вообще В.А. Гиляровский не спешил с постановкой диагноза шизофрении и в неясных случаях предпочитал оставлять вопрос открытым. К выделению «мягкой шизофрении» он, председательствуя на конференции, когда докладывались работы, посвященные этой теме, вначале отнесся положительно, и один из его сотрудников (Д.С. Озерцовский) вскоре описал соответствующего больного с синдромом навязчивости при длительном благоприятном течении шизофрении. Позднее, после выступления других психиатров, Василий Алексеевич стал более сдержанно относиться к этому вопросу.

Не отрицая существования мягких форм шизофрении, он высказал опасение расширения границ шизофрении и возражал против крайних формулировок некоторых сторонников «мягкой шизофрении». Он высказался также против предложения Л.М. Розенштейна рассматривать мягкую шизофрению как особое заболевание («Спорные вопросы в учении о шизофрении», с Tip. 1595. Журнал невропатологии и психиатрии. 1936. Вып. 10). Дифференцирование шизофрении по формам и типам течения В.А. Гиляровский считал целесообразным. В учебнике издания 1954 г. им описаны различные формы шизофрении, соответствующие основным крепелинским формам. Он выделил по клинической картине следующие основные крепелинские формы: кататоническая, гебефреническая, параноидная, галлюцинаторно-параноидная, простая, но добавил к ним ипохондрическую. Отмечая разнообразие течения шизофрении, по типу течения он различал ремиттирующую и циркулярную. Особо выделена им детская шизофрения. Он оговаривается, что это деление является несколько условным, так как формы могут переходить одна в другую.

На Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров 1948 года им была высказана мысль о необходимости в дальнейшем разграничения отдельных форм шизофрении по анатомическим признакам – преимущественной затронутости различных мозговых систем. Не только шизофрения взрослых интересовала Василия Алексеевича, но и детская. В статье «Спорные вопросы в современном учении по шизофрении» (1936) он указывает на трудность ее диагностики, так как в детском возрасте картины психозов протекают с меньшим богатством и разнообразием симптомов, чем у взрослых, так как база (т. е. почва), на которой развиваются психозы, бывает более ограниченной: на фоне недостаточно дифференцированного и развитого сознания трудно бывает обнаружить характерные для шизофрении изменения. Трудности здесь аналогичны с теми, которые имеют место при диагностировании шизофрении на почве врожденного слабоумия. «Наследственно обусловленный процесс не находит для себя в этих случаях адекватной симптоматики и поэтому бывает выражен менее типично». Это делает особенно затруднительным также отграничение шизофрении от шизофреноподобных картин на почве органических заболеваний. Существенным при дифференциальном диагнозе является то, что при шизофрении отмечается не только снижение интеллекта, но и дисгармоническое развитие всей личности и изменение характера. Воззрения В.А. Гиляровского, касающиеся патогенеза шизофрении, не отличались в деталях той последовательностью и постоянством, как его клинические убеждения, основанные на многолетнем опыте. Считая шизофрению эндогенным заболеванием, поражающим определенные мозговые системы, он колебался в определении места поражения, отдавая на каком-то этапе предпочтение древним структурам. Как клиницист он исходил при этом из отмечаемых им психопатологических особенностей больных – нарушения у них эффективности и инстинктивности и наличия у многих из них, особенно при бредовых синдромах, «протопатического мироощущения», протопатической чувствительности и «первобытных автоматизмов». Эти протопатии, по его предположению, оживают, высвобождаются благодаря болезненному процессу (1937). В статье, относящейся к 1939 г., он снова подчеркивает в картине шизофрении роль протопатической чувствительности и считает, что первичным источником шизофренического процесса является диэнцефальная область – заболевание центральных отделов вегетативной нервной системы.

В соответствии с этим и с успехами эволюционной физиологии, В.А. Гиляровский положительно относился к эволюционному принципу рассмотрения. Так, в статье, относящейся к 1948 году , он указал, что «в клинике шизофрении ее психопатологии, особенно бреда, много явлений, которые свойственны пройденным этапам филогенетического развития». Ссылаясь на И.П. Павлова, он добавил, что именно подкорка хранит следы всех предшествующих раздражений. Позднее, солидаризируясь с воззрением И.П. Павлова на шизофрению, В.А. Гиляровский акцентирует поражение при шизофреническом процессе более поздних систем мозга – коры, указывая на ее слабость, хрупкость, вследствие чего нарушается регуляция соматических функций и развивается аутоинтоксикация (1955 г.). Он склонен считать ее, таким образом, в этой работе вторичным явлением. Предполагая наследственный характер шизофрении, он допускает, что предрасположение к ней может быть и приобретенным, в связи с внешними факторами. В некоторых случаях может иметь место какое-либо повреждение зародыша, например, в связи с инфекциями у матери, однако развитие болезненных явлений всегда наступает вслед за каким-нибудь внешним фактором.

Эта некоторая противоречивость, неясность высказываний Василия Алексеевича Гиляровского, касающиеся деталей патогенеза шизофрении, кроме общего постоянного убеждения, что в основе ее лежит эндогенный мозговой процесс, понятны, так как они отображают сложность этой проблемы, не нашедшей и в настоящее время своего полного разрешения. Но это свидетельствует, вместе с тем, о его постоянных размышлениях, исканиях, при которых он использует все новые данные, появляющиеся в области других пограничных дисциплин, и пытается найти в них опору при разрешении трудной проблемы патогенеза шизофрении. Учение Л.А. Орбели об адаптационной роли вегетативной нервной системы, Хэда о протопатической чувствительности, достижения мичуринской биологии, наконец – учение И.П. Павлова находят отражение в его размышлениях о природе шизофрении. Несмотря на нерешенность им всех деталей данной проблемы, эти работы Василия Алексеевича, содержащие большое количество литературных ссылок и собственных размышлений автора, заслуживают внимания и долго еще будут представлять интерес для последующих поколений психиатров. В своей многогранной научной деятельности он не ограничился только общеклиническими вопросами. Еще в 1914 году он посвятил обстоятельную статью исследованию памяти при различных органических заболеваниях . В последние 15 лет своей деятельности он стал заниматься вопросами общей психологии и изучать отдельные психопатологические симптомы. В 1949 году он выпустил монографию, посвященную проблеме галлюцинаций. В ней он критикует устаревшую теорию галлюцинаций, как интенсификацию представлений, и пытается частично опираться в своей трактовке на физиологические данные И.П. Павлова. Кроме того, он справедливо указывает, что проблема галлюцинаций не может быть изучена в отрыве от тех заболеваний и состояний, при которых они возникают, и в этом плане он строит свое исследование, описывая галлюцинации при различных заболеваниях. Ценным в этой работе является также то, что клинические описания дополняются данными электроэнцефалографии, полученными совместно с М.Н. Ливановым (в те годы она еще редко сопутствовала клиническим работам). Ряд замечаний высказал также Василий Алексеевич в этой книге о симптоме бреда, в генезе которого он подчеркивал роль ощущений как краеугольных камней познавательной деятельности.

Еще раньше им было выдвинуто понятие «катестезического» бреда, имеющего в основе патологические ощущения. Большое значение в формировании шизофренических симптомов, в частности бреда, он придавал также изменениям восприятия и патологическим сигналам, идущим из внутренней среды организма, иногда остающимся не осознанными больными и рассматриваемым ими как «наитие» или «интуиция». Он отрицал возможность выведения бреда из галлюцинаций или нарушения интеллекта. Взаимоотношения между галлюцинациями и бредом он формулировал таким образом: «галлюцинации и бред это различные формы патологического восприятия мира. Первые даются в чувственных образах, бред – в картинах нарушения интеллектуального синтеза…» «При бреде затрагивается высшая психическая активность или вторая сигнальная система, при галлюцинациях – первая» . Проблема шизофренического бреда не была полностью разработана Василием Алексеевичем, хотя он был на пути к ее разрешению. Он предполагал посвятить ей особую работу, но не успел этого выполнить. В последние годы жизни он в связи с наблюдением одного больного, находившегося в клинике, поставил вопрос об изучении мышления у больных шизофренией на основе их патологического художественного творчества. Как в этой работе, так и в предыдущих, посвященных вопросам психопатологии, В.А. Гиляровский при их обсуждении стремился отойти от чисто феноменологического описания.

Большая проблема, которой также начал заново заниматься В.А. Гиляровский в последние годы своей жизни, – это проблема наследственности. В этом плане им начали изучаться соматогенные факторы в восходящей наследственности больных шизофренией, в частности заболевания печени.

Смерть помешала ему завершить эту работу. Подводя итоги, можно сказать, что научные труды В.А. Гиляровского и его школа в целом характеризуют его как передового и гуманного психиатра-клинициста, с разносторонними интересами, одного из наиболее видных психиатров своего времени, обогатившего психиатрию – ее теорию и практику – рядом ценных наблюдений и обобщений, а также организационными мероприятиями. Его все интересовало, все стороны психиатрии: и неврологическая, и анатомическая, и социальные ее аспекты. У него была какая-то потребность все понять и объяснить в своих работах. Такую же активность проявлял он и в своей организационной деятельности. Это было особенно примечательно, так как не соответствовало его внешней малоподвижности и малоречивости. Но эта неяркая внешняя сторона скрывала за собой большую интеллектуальную и волевую активность ученого и организатора. Отстаивая самостоятельность и значение психиатрии как особой медицинской дисциплины, имеющей свой метод, Василий Алексеевич вместе с тем с самого начала понял, что она не может развиваться в отрыве от других дисциплин, и один из первых провозгласил принцип комплексного изучения, чем опередил многих своих современников. Одним из первых советских психиатров Василием Алексеевичем было указано на значение физиологической школы И.П. Павлова для психиатрии. Многие идеи Василия Алексеевича, особенно касающиеся шизофрении, в настоящее время прочно вошли в психиатрию, но 40 лет назад они были новыми и высказаны впервые им в советской печати в понятной и убедительной форме. Солидаризируясь в общем с нозологической концепцией Крепелина, Василий Алексеевич с самого начала дал определение шизофрении как мозгового процесса, скорее всего наследственного характера с тенденцией к прогрессированию и с сопутствующей аутоинтоксикацией. Эту идею нужно считать прогрессивной, так как в западных странах и до сих пор у некоторых авторов имеется тенденция рассматривать шизофрению как функциональное заболевание. Клиника шизофрении изучена Василием Алексеевичем в различных направлениях. Им доказана возможность комбинации ее с органическими заболеваниями головного мозга, зависимость ее выявления от различных экзогенных факторов, главным образом острых инфекций. В патогенезе шизофрении, так же как в психиатрии вообще, Василием Алексеевичем подчеркнута роль соматогенного фактора (в частности, нарушения функции печени), а также вегетативной нервной системы. Понятие «соматопсихиатрии», в широком понимании как общая патогенетическая характеристика психических заболеваний, конечно, не могло быть принятым, но частично сохранилось по отношению к группе соматогенных психозов и некоторых ипохондрических синдромов. Что касается вегетативной нервной системы с ее центральной локализацией в диэнцефальной области, то в настоящее время можно найти ряд клинических и литературных подтверждений ее роли, хотя и не единственной, в шизофреническом процессе. Несомненно велика также ее роль в учении о военных неврозах, так полно описанных В.А. Гиляровским.

Следует отметить, что, помимо основных клинических положений, работы Василия Алексеевича содержат ряд кратких, но справедливых замечаний, которые он не успел в дальнейшем полностью развернуть и обосновать. Так, не занимаясь специально проблемой бреда, он в своих более ранних работах (1937 и 1939 гг.) подчеркнул в его патогенезе (и при шизофрении вообще) роль протопатической чувствительности и эффективности и протопатического мироощущения в целом. В некоторых своих работах этого периода Василий Алексеевич подчеркнул заинтересованность при шизофрении древних мозговых структур, в частности диэнцефальной области, от чего позднее несколько отошел, хотя роль их, в частности таламуса, наряду с поздними системами мозга при шизофрении многими считается вероятной.

Не вполне ясное понятие «шизофреноподобной» симптоматики, внесенное в психиатрию Василием Алексеевичем, несмотря на эту неясность, хорошо «прижилось» в психиатрии, так как является удобным при различных диагностических затруднениях, впредь до точного определения границ шизофрении.

Мы привели еще раз эти данные, чтобы показать, что хотя многие клинические работы Василия Алексеевича относятся к периоду с 1933 по 1949 год, он и в настоящее время… остается нашим современником, а не объектом изучения историей психиатрии, так как его мысли живы до сих пор. Вместе с тем, проводя в своей психиатрической деятельности идеи гуманизма и нестеснения, которые были присущи основоположникам московской школы: С.С. Корсакову, С.П. Сербскому, Н.Н. Баженову и др., он по праву может считаться наиболее видным выразителем клинических основ этой школы, сохранивших свое значение и в настоящее время.

…В беседе со своими сотрудниками он часто говорил: «Если жизнь для меня благо, несмотря на все ее недостатки, и если я чувствую себя на земле членом общества, творящим все доброе, и ответственным за все плохое, – я могу испытывать счастье труда и работы над наукой. Прокладывая в медицине новую дорогу, занимаясь изысканием новых путей в области психиатрии, – я тем самым возвожу новое здание науки и создаю все это я не для себя, а на годы и века будущих поколений психиатров».